经侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血的疗效及安全性

陈立峰 甘宗仁 福建省中医药大学附属福鼎医院神经外科，福建省福鼎市 355200

高血压脑出血是最常见的脑出血病因之一，该病起病急，具有较高的致死率和致残率[1]。通过手术清除血肿和止血是常用的治疗方式，而根据不同出血量和出血部位，手术方式选择也不同，将直接影响患者的预后。传统的手术入路是经皮层进入血肿腔，但该种术式常面临并发症发生率高的问题[2]。经侧裂入路显微手术是较新的一种手术方式，本文主要探讨经侧裂入路显微手术治疗高血压脑出血的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续纳入2015年6月—2018年6月在我院就诊的接受手术治疗的高血压脑出血患者。纳入标准：(1)确诊为高血压脑出血；(2)发病在24h内，血肿量30 ～60ml，有手术指征；(3)同意手术治疗。排除标准：(1)年龄在80岁以上；(2)有手术禁忌；(3)合并严重的其他系统疾病；(4)术前已经脑疝，尤其双侧瞳孔散大，考虑需要去骨瓣减压者。最终纳入94例患者，根据随机数字表法，分为对照组和观察组。对照组47例，男30例，女17例，年龄(59.32±6.08)岁，其中GCS评分>8分27例、5～8分17例、<5分3例；观察组47例，男28例，女19例，年龄(58.93±6.26)岁，其中GCS评分>8分28例、5～8分15例、<5分4例。两组患者的年龄、性别和GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可。在入组前，已取得患方的知情同意。

1.2 方法 两组患者全身麻醉后，对照组接受经皮层造瘘入路血肿清除术，具体为根据血肿位置，在血肿同侧以马蹄形颞瓣开颅，骨瓣直径为6～8cm；“X”字型剪开硬脑膜，显微镜下在颞中回或颞上回血管稀疏处皮层造瘘，看到血肿后，清除血肿并彻底止血，之后进行原位严密缝合硬脑膜，放回骨瓣，逐层关颅；观察组患者接受经侧裂入路显微手术，血肿同侧标出侧裂的投影位置，作改良翼点入路切口，一般为颞部耳前1cm，长6～8cm，小骨窗开颅，骨瓣直径为3～4cm，无须处理蝶骨嵴；“X”字型剪开硬脑膜，在显微镜下于侧裂区的额侧锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压力，充分保护重要侧裂静脉血管及大脑中动脉分支，分离显露出岛叶，在岛叶血管稀疏处造瘘，见到血肿后清除血肿并彻底止血，之后进行原位严密缝合硬脑膜，放回骨瓣，逐层关颅。

术后，两组患者均给予脱水降颅压、营养神经、维持内环境稳定等综合治疗措施，术后48h复查头颅CT，观察血肿清除情况，测量残余血量，出院后行康复治疗并常规随访半年。

1.3 观察指标 (1)两组患者手术情况：包括手术时间、术后48h残余血量、术后7d的GCS评分以及住院时长。(2)两组患者的并发症发生率：包括再次出血、脑梗死、继发性癫痫和颅内感染。(3)两组患者神经恢复情况：采用ADL分级法，对两组患者术后恢复进行评价，1级为完全恢复日常生活，2级为部分恢复或可独立生活，3级为需人帮助，拄拐行走，4级为卧床但保持意识，5级为植物生存状态。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组的手术时间、48h残余血量和住院时长均显著小于对照组，术后7d的GCS评分则显著高于对照组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较

注：*与对照组比，P<0.05。

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组的再次出血、脑梗死、继发性癫痫和颅内感染等并发症发生率均显著低于对照组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者的恢复情况比较 末次随访时，观察组的ADL分级显著优于对照组，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者的并发症发生率比较[n(%)]

注：*与对照组比，P<0.05。

表3 两组患者ADL分级比较[n(%)]

3 讨论

高血压脑出血起病急、病情发展快，常引起脑组织严重损伤，而颅内血肿的占位效应还会诱发脑疝形成，引起患者死亡。因此对于出血量大的高血压脑出血的治疗，通过手术开颅清除血肿是最有效的治疗方式之一，既可以止血也能快速降低颅内压，这对于改善患者的预后具有非常重要的临床意义[3]。随着基层医院神经外科专科医师的培养和显微镜等设备的普及，越来越多的高血压脑出血患者，可以在基层医院得到更及时、有效的救治。而传统的经皮层入路的方式并发症多，最终的手术效果并不理想，发展和应用新的手术术式就显得非常必要。

经侧裂入路是一种较为新型的手术入路方式，由于高血压脑出血在脑表面的投影是以侧裂为中心，因此经侧裂—岛叶到达血肿部位的路径也较短。相比经皮层入路，它的优势在于[4-5]：(1)缩短了手术时间，在最短的时间内快速解除血肿对脑组织的压迫，可以挽救更多存活的脑细胞；(2)通过释放的脑脊液，可以快速降低颅内压同时减少了不必要的机械牵拉；(3)不通过颞叶皮层入路则避免了对颞叶皮层的损伤，尤其位于优势半球的高血压脑出血，减少手术操作对于脑功能区的损伤，这对于促进患者术后功能的恢复具有重要的意义；(4)结合显微外科技术，更容易暴露和控制出血部位，可以快速止血，减少残余血量；(5)血肿的充分清除，减轻了术后脑水肿，加速了神经功能的修复；(6)如果遇到动脉瘤等突发状况，更方便进行处理。

本文结果发现，观察组手术后相比对照组，手术创伤小，手术时间显著缩短，血肿得到更大程度的清除，术后的残余血量显著减少，且术后1周的GCS评分显著高于对照组，说明经侧裂入路显微手术改善了患者的短期预后；在长期预后方面，末次随访时，观察组的ADL分级显著优于对照组，这显示经侧裂入路也促进了患者远期的神经功能的修复，提高了患者的自理生活能力，同时并发症监测也发现，观察组的发生率均显著低于对照组，充分论证了经侧裂入路的安全性。

综上所述，对于接受手术治疗的高血压脑出血患者，经侧裂入路显微手术具有更好的治疗效果，可更加彻底清除血肿，降低并发症发生风险，促进患者的神经功能恢复，值得临床推广。