后外联合后内侧入路治疗后Pilon骨折的疗效分析

陶永飞 徐文强 田 鑫 陆 洋

1 江苏省中西医结合医院骨伤科，江苏省南京市 210028； 2 南京市江宁区中医院骨伤科

Pilon骨折是指胫骨下段累及关节面的骨折，属于关节内骨折中治疗难度较大的一种骨折，患者干骺端严重性粉碎性骨折，踝关节尤其是胫骨负重面严重受损，具有较高的致残率，对患者生理以及心理均造成了严重不良影响[1-2]。据调查显示：后踝骨折中后Pilon骨折占6%～8%[3]。单纯后外侧手术入路手术效果一般，患者踝关节功能无改善，术后并发症发生率较高，骨折愈合时间较长，治疗效果不尽人意，现已无法满足临床需求，对于后外联合后内侧入路在后Pilon骨折治疗中的安全性、有效性是当前临床高度关注的热点。鉴于此，本文纳入江苏省中西医结合医院骨伤科和南京市江宁区中医院骨伤科2014年10月—2018年10月收治的60例后Pilon骨折患者，对上述病例临床资料展开回顾性分析，其目的在于为后Pilon骨折患者提供一种安全、有效的治疗方法，做出如下汇报。

1 资料与方法

1.1 基线资料 纳入2014年10月—2018年10月时间段江苏省中西医结合医院骨伤科和南京市江宁区中医院骨伤科收治的60例后Pilon骨折患者，以“入院顺序奇偶性”分为对照组(30例)、研究组(30例)。研究组女11例，男19例，年龄28～76岁，平均年龄为(52.62±6.44)岁；受伤时间2～8h，平均时间为(5.06±1.54)h；受伤原因：交通事故伤、摔伤、其他例数之比为20∶9∶1；受伤部位：左侧、右侧数之比为14∶16；骨折以AGH分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例数之比为8∶17∶5；软组织损伤程度：1度、2度例数之比为16∶14。对照组女12例，男18例，年龄29～75岁，平均年龄为(52.69±6.41)岁；受伤时间3～7h，平均时间为(5.08±1.49)h；受伤原因：交通事故伤、摔伤、其他例数之比为19∶10∶1；受伤部位：左侧、右侧例数之比为13∶17；骨折分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例数之比为9:15:6；软组织损伤程度：1度、2度例数之比为15∶15。性别、年龄、受伤时间、受伤原因、软组织损伤程度、骨折分型等基线资料两组相比，P>0.05，可比较。(1)纳入标准：①医院伦理委员会对此研究批准。②年龄均在18周岁以上。③均经MRI以及CT诊断。④精神正常、意识清醒。⑤患者以及家属对本次研究知情，且签署“知情同意书”。(2)排除标准：①哺乳期、妊娠期女性。②中途从本次研究退出者。③合并心衰、呼衰者。④合并恶性肿瘤者。⑤临床资料不齐全者。⑥存在精神分裂症、严重心理障碍、抑郁症者。⑦存在血液系统疾病、手术禁忌证者。⑧其他部位骨折者。⑨病理性骨折、开放性骨折者。⑩合并重大感染、免疫系统疾病者。

1.2 方法 对照组采用后外侧手术入路治疗：协助患者采取仰卧位，取一长枕垫在患者患肢小腿下方，将止血带绑在同侧大腿的根部，进行标准踝关节后外侧手术入路，在跟腱外侧沿着腓骨长轴做一纵行切口，适当向外延伸，从跟腱外侧腓肠神经的内侧间隙进入，将后踝后外侧骨块暴露，向后踝内侧将软组织分离，将部分胫后肌腱腱鞘剥离后露出踝内侧骨块，将后踝内外侧骨块翻开后复位内侧关节面塌陷的软骨块，而后复位后踝内外侧骨折块，在C型臂X线机下确认复位满意后，用克氏针进行临时固定，根据骨折块数量、大小以空心加压螺钉(1～4枚)固定，最后将外踝骨折块切开复位，以钢板重建并固定，术后予以抗感染等对症治疗。研究组采用后外联合后内侧入路治疗：协助患者采取仰卧位，取一长枕垫在患者患肢小腿下方，将止血带绑在同侧大腿的根部。先进行标准踝关节后外侧入路，将后踝外侧骨折块暴露并复位，结合骨折块大小以空心加压螺钉(1～2枚)固定，进行踝关节后内侧入路，沿着胫骨后肌腱在踝关节外侧做一切口，将趾长屈肌腱、胫后肌腱向前方牵开，向后方牵开血管神经束，将后内外侧骨折块外缘显露出，确保胫后肌腱腱鞘得以保留，将移位的后内侧骨折块复位，结合骨折块的数量、大小以钢板或者螺钉从内向外将内侧骨块固定，在C型臂X线机下确认复位满意后，经踝关节后外侧切口对外踝进行复位、固定，如果患者胫腓下联合关节不稳，以螺钉固定，术后予抗感染等对症治疗。

1.3 观察指标与判定标准 (1)比较临床治疗优良率：以AOFAS(美国足踝外科协会)评定方法为依据，满分为100分，具体包括疼痛(总分40分)、对线(总分10分)、功能(总分50分)。AOFAS评分在90～100分判定为优，75～89分判定为良，50～74分判定为可，50分以下判定为差。总优良率=(优+良)/总例数×100%[4-5]。(2)并发症：主要为屈肌腱挛缩、血管神经损伤、切口感染发生率。(3)平均骨折愈合时间：随访6个月，统计所有研究对象平均骨折愈合时间。

2 结果

2.1 两组临床治疗优良率对比 研究组临床治疗优良率显著比对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床治疗优良率对比[n(%)]

注：两组优良率比较，χ2=7.954 2，P=0.004 8。

2.2 两组并发症发生率对比 研究组并发症发生率显著比对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n(%)]

注：*与对照组比较，χ2=5.454 5，P=0.019 5。

2.3 两组平均骨折愈合时间对比 研究组平均骨折愈合时间为(10.26±1.25)周，对照组平均骨折愈合时间为(13.62±1.87)周。研究组平均骨折愈合时间显著比对照组短(t=8.181 8，P=0.000 0<0.05)。

3 讨论

后Pilon骨折是一种极为复杂的关节内骨折，患者普遍伴有严重软组织损伤[6]。目前临床对于后Pilon骨折的损伤机制普遍认为与以下两点有关：(1)高能量损伤：多见于严重交通事故或者从高处跌落，极易导致关节面破碎、塌陷，骨折对位较差，软组织损伤严重，部分患者还伴有腓骨骨折，并发症较多，预后普遍较差[7]。(2)低能量损伤：会导致患者胫骨远端骨折呈现“螺旋形”，关节面损伤程度较轻，不一定发生腓骨骨折，且并发症较少，预后相对较好[8]。目前临床普遍认为后Pilon骨折的治疗重点是尽快恢复关节面平整，且固定良好[9-10]。单纯后外侧手术入路复位难度以及固定难度较大，术后极易出现各种并发症，治疗效果较差[11]，主要是由于后踝内侧缺乏韧带附着，不能通过韧带的牵拉进行间接复位，另外胫后肌腱腱鞘与后内侧骨块贴附紧密，单纯后外侧手术入路，会将内侧骨块暴露，剥离大量的软组织，另外后侧放置内固定物，会导致胫后肌腱激惹，引发一系列不适症状[12]。

本研究示：研究组临床治疗优良率显著比对照组高，并发症发生率显著比对照组低，平均骨折愈合时间显著比对照组短，P均<0.05。说明后外联合后内侧入路在后Pilon骨折治疗中的安全性、有效性较高。主要原因为：后外联合后内侧入路中后外侧切口显著比后内侧长，因此后外侧切口为主要切口，内侧切口则为辅助切口，可以兼顾合并外踝骨折，在骨折线的两端对同一后Pilon骨折块进行把持复位，在直视下可取得满意的复位效果，具有良好的抗剪切力，稳定性较高，同时尽可能地保护骨折部位软组织、血供，减轻对骨折部位血液循环，促进骨折愈合，有助于患者及早接受功能锻炼，与单纯后外侧手术入路比较，具有明显的优势，现已得到临床高度认可与赞同。

综上所述：后Pilon骨折患者采纳后外联合后内侧入路治疗，可有效改善患者足踝关节功能，减少并发症，缩短骨折愈合时间，极大地改善了患者生存质量及预后，值得临床信赖并将该手术方法大力推广。