右美托咪定在全身麻醉术中窦性心动过缓的临床观察

孙贺斌 费建平 王欢锋 赵 赢 姜 玲

江苏省昆山市中医医院 1 麻醉科 2 手术室 215300

右美托咪定作为麻醉辅助药物，是一种新型、高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有显著的镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性的作用，广泛应用于老年高血压、冠心病患者手术麻醉，控制血流动力学的稳定，减少围术期心脏不良事件的发生[1-2]。低血压和窦性心动过缓是临床应用右美托咪定存在的主要不良反应，尤其对窦性心动过缓乃至窦性停搏[3-4]的担忧成为临床广泛应用的最大忧患。本研究通过右美托咪定在全身麻醉术中发生窦性心动过缓的临床观察，探讨右美托咪定在全身麻醉术中窦性心动过缓的安全边际及应对措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2018年2—9月实施的单侧上、下肢手术80例，包括锁骨、尺桡骨、掌骨骨折等上肢中、小型手术22例，胫腓骨、踝部、足部和跟骨骨折等下肢中、小型手术21例，单侧下肢静脉曲张抽剥术37例。依据手术顺序随机分为观察组和对照组。所有患者SASⅠ～Ⅱ级。剔除标准：COPD急性发作期；严重快速性室上性心律失常，房颤，病窦综合征，三束支传导阻滞，明显ST-T改变合并心悸胸闷等不适；术前使用美托洛尔(倍他洛克)、普萘洛尔(心得安)等β受体阻滞剂或者硝苯吡啶、异搏定等钙通道阻滞剂的患者；心脏超声左室射血分数(LVEF)<50%或中度以上二、三尖瓣反流等异常。试验组患者术前窦性心动过缓5例，1例Ⅰ°房室传导阻滞；对照组术前窦性心动过缓3例，Ⅰ°房室传导阻滞2例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。两组患者上/下肢比例、年龄、性别、身高、体质重和手术时间等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 方法 所有患者常规禁食10h，禁饮6h。两组患者入室后静脉注射咪达唑仑0.5mg(≥60岁)或1.0mg，完成超声引导下臂丛神经阻滞或者股神经阻滞+腘窝上坐骨神经阻滞，局麻药用0.25%罗哌卡因40ml(上肢)或者48ml(下肢)。两组均采用外周神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉；观察组在完成神经阻滞后，麻醉诱导开始前10min泵注右美托咪定0.6μg/kg为负荷量，术中维持剂量为0.1～0.2μg/(kg·h)；对照组泵注等量生理盐水。两组患者依次注射芬太尼0.1mg、依托咪酯乳剂8～14mg、顺苯磺酸阿曲库铵7～10mg，面罩通气3～5min插入喉罩。术中维持：划皮前芬太尼0.1mg,微泵注射瑞芬太尼200～300μg/h、丙泊酚200mg/h、七氟醚吸入浓度0.3%～1.0%，术中BIS监测维持在40～60。

1.3 观察项目与方式 观察和采集患者入室后10min(T0)、喉罩插入后10min(T1)、手术开始后15min(T2)、喉罩拔出后10min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。观察并统计术中(手术开始至术毕唤醒前)心室率变化情况：(1)心室率变动范围，术中最慢心率和最快心率。(2)术中最慢心率分段统计，最慢心率≤60次/min、≤50次/min和≤45次/min的例数和占比。(3)心率稳定性定义：术中心室率变动≤5次/min且持续时间超过30min。(4)围术期不良反应：突发心律失常、新出现的室性早搏、循环呼吸不稳以及干预措施等。设定围术期HR≤38次/min为干预目标值，静脉注射阿托品0.35mg；将10mg/ml的盐酸去氧肾上腺素稀释至100ml(0.1mg/ml)备用；将盐酸麻黄碱30mg/ml稀释至10ml(3mg/ml)备用；将盐酸异丙肾上腺素2mg/ml稀释至50ml备用。

2 结果

2.1 术中循环改变与不良反应 所有患者均顺利完成手术，术中均未使用阿托品、麻黄碱、盐酸去氧肾上腺素等心血管活性药物；围术期无呼吸、循环等不良反应发生。T0时，两组血压、心率等基础值的差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较：两组T1、T2、T3时 MAP、HR均下降，差异有显著统计学意义(P<0.001)；与对照组比较：观察组T1时MAP及T1、T2时HR下降有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 围术期循环改变

注：①与同组T0时比较，P<0.001；②与同时间对照组比较，P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 术中心率分层分析 从手术开始至手术结束(术毕催醒前)，观察组最慢心率39～70次/min，对照组最慢心率45～68次/mim，组间比较差异均有显著统计学意义(P<0.001)；观察组最快心率48～75次/min，对照组最快心率53～81次/mim，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组患者术中心率波动范围比较,差异有显著统计学意义(P<0.001)。与对照组比较，观察组术中最慢心率≤45次/min、≤50次/min和最快心率≤60次/min发生例数均明显增加，差异有显著统计学意义(P<0.001)。观察组心室率≤60次/min且持续时间超过30min(心率波动≤5次/min)的患者有37例，其中20例患者心室率≤52次/min持续时间超过30min(心率波动≤5次/min)。见表3。

表3 术中心率分层分析

注：与对照组比较，▲P<0.001。

3 讨论

本试验以右美托咪定对全身麻醉复合外周神经阻滞手术患者术中发生窦性心动过缓作为观察对象。上肢手术均采用锁骨上臂丛神经阻滞，与肌间沟臂丛神经阻滞比较，对颈神经丛、迷走神经或者膈神经的影响较小[5]，避免对术中观察效果的干扰；剔除股骨、肱骨等深部组织手术，选择锁骨、尺桡骨远端、掌骨切开复位内固定、关节镜下肩袖成型术、胫腓骨和足、踝部内固定取出术、单侧下肢大隐静脉切除术等手术创伤及刺激强度较小手术，减少术中手术操作及创伤对患者交感神经的刺激。与T0时比较，两组患者T1、T2、T3时的MAP、HR均降低(P<0.001)；与T0时比较，MAP下降幅度<30%，在临床可以接受的安全范围之内。观察组麻醉诱导前开始微泵注射右美托咪定，药物注射15min内起效，与对照组比较，观察组T1时MAP及T1、T2时HR下降(P<0.05)。本实验采用外周神经阻滞复合喉罩通气全身麻醉，术中有效地阻断手术刺激的不良影响，有效抑制术中交感神经兴奋性，两组手术患者术中最快心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组诱导前微泵注射右美托咪定，患者术中最慢心率低于对照组(P<0.001)、术中心率波动范围小于对照组(P<0.001)；37例(占92.5%)患者术中发生窦性心动过缓，术中心动过缓持续时间超过30min，而且心率波动范围≤5次/min；其中20例患者心室率≤52次/min，持续时间超过30min(心率波动≤5次/min)；毕清醒后，患者心室率都能够缓慢回升，没有出现1例窦性停搏或者任何心肌缺血性改变。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，有效抑制围术期交感神经兴奋性，增强迷走神经冲动导致血管舒张和心率减慢[6]；右美托咪定预处理对缺血再灌注损伤具有明显的多脏器保护作用，可以调节心脏多条信号通路，促发心肌保护因子释放, 减少缺血再灌注心律失常发生[7-8]；过SDNN测量的心率变异性(HRV)与心率间存在独特的指数衰减关系，即心率越低，心率变异性越大[9]。文献报道[10-12]单次使用小剂量右美托咪定(0.4～0.6μg/kg)能改善和提高患者的HRV，使交感神经系统和副交感神经系统更趋平衡，稳定心血管反应。与β受体拮抗剂直接作用于心脏传导系统不同，心脏自律性和心脏传导系统的敏感性不受影响，能够在较低心室率时保持心脏节律的稳定性。在麻醉苏醒期或术后唤醒时，交感神经兴奋性刺激，心室率缓慢回升；在预实验中，当患者心室率下降至40次/min时，静脉注射阿托品0.3～0.35mg，患者心脏保留对阿托品的反应性，心室率上升至45～59次/min。

临床一般将窦性心率≤50次/min或≤52次/min作为临床干预指标，把心率≤45次/min定义为严重窦性心动过缓[13]。本研究选择出血少、创伤小、对植物神经干扰较小的手术作为研究对象，术中发生窦性心动过缓时，对照组患者术中心率在48～52次/min区间波动与调整；观察组患者术中心率能够在43～48次/min区间维持循环与心脏节律的稳定，打破了一般经验性的认识或禁忌，值得深入探究。

观察组患者发生窦性心动过缓时，有心室率自我调整表现：(1)心率减慢呈阶梯状缓慢下降、平台长期维持的特点，在57～60次/min、48～52次/min、43～45次/min区间横盘滞留较长时间再向下调整心率。(2)心率一过性下降至39～41次/min时，自动恢复上升2～3次/min并持续稳定。钟毅等[14]认为右美托咪定对窦房结功能的抑制与剂量、浓度相关，在负荷量注射完成后尤为明显，随着时间延长，心率变异性分析显示LF/HF逐渐恢复到基础水平，推测当迷走神经过度兴奋后，交感神经拮抗也增强。说明右美托咪定通过调整患者心率变异性影响心室率，保护植物神经的自我调节功能，在呼吸、循环平稳基础上，长时间维持窦性心动过缓仍然安全。

实验中收集15例老年患者(年龄≥65岁)的术前24h动态心电图检查报告，对最快、最慢心率及心率变异性时域指标SDNN进行分析，结果：SDNN 73～133(91.71±16.64)，平均心率54～76(64±8.28)次/min， 1例患者最慢心率为39次/min，其余患者最慢心率在43～56次/min之间，与观察组最慢心率区间相吻合，因而43～45次/min可能是心脏维护自身节律稳定的最后防御区间和安全边际。

结论：在全身麻醉手术中给予负荷量为0.6μg/kg的右美托咪定，通过提高心率变异性调整植物神经功能，发生长时间窦性心动过缓仍然能够保持循环稳定，心室率43～45次/min是窦缓发生时的安全边际，建议设定心室率43次/min作为临床干预的指标，小剂量使用阿托品(0.3～0.35mg)防止窦性停搏安全有效。