Urolithiasis：一种新型可视穿刺超微通道PCNL与输尿管软镜在治疗小于2 cm肾下盏结石中的疗效比较

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾盂肾盏结石的主流方法之一，尤其当结石负荷小于2 cm时，美国、欧洲以及我国的指南均推荐采用输尿管软镜碎石。但是结石的位置往往决定输尿管软镜碎石术的成败，过于刁钻的下盏结石是导致手术失败的主要原因。传统的经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是处理这类结石的补救方案，但穿刺及扩张过程可能损伤邻近器官，或者导致严重的肾脏出血。因此,近年来出现了一种新型的可视穿刺系统(all seeing needle micro PCNL)，其穿刺针连接光纤，穿刺全程可视，可以在直视下避开重要血管及器官，避免严重并发症的发生，而且这种穿刺系统支持采用F 4.85工作通道碎石，相较于目前主流的超微通道PCNL(F10～F14)，通道更细，创伤更小。该文介绍了这种可视穿刺超微PCNL在处理肾下盏结石中的作用，并与输尿管软镜进行了比较。(JIANG KH, CHEN HB, YU X,et al.The “all-seeing needle” micro-PCNL versus flexible ureterorenoscopy for lower calyceal stones of≤2 cm.Urolithiasis,2019,47:201-206)。

可视穿刺(all seeing needle)系统包括：可弯曲的成像光纤、穿刺针、可以连接灌注泵或注射器以及激光光纤的Y形套件。使用时将成像光纤置入穿刺针套件内，光纤的另一头连接显示器，通过连接的20 mL注射器保持视野清晰(图1)。在超声引导下穿刺，通过屏幕清晰地显示穿刺的组织，直视下观察针轨迹。例如观察到针进入肌肉，肾周脂肪等组织，并确保进入盏集合系统内。一旦穿刺成功，可以选择直接使用F4.85工作通道，置入钬激光光纤粉末化碎石，处理一些小的盏结石(图2)。如果结石负荷较大，可以选择通过针鞘，留置扩张导丝，逐级扩张至标准通道，换用肾镜采用EMS系统碎石清石。由于进行了可视化操作，理论上有助于降低穿刺误差带来的相关风险，减少出血及邻近脏器损伤等并发症发生的几率。

图1 可视穿刺系统静物展示

A：穿刺针，可视光纤，三通连接部件。可视化光纤置入穿刺针套件内，通过与标准的显示器连接实现可视；B：组装完成后针尖情况展示。

图2 可视穿刺工作展示

A：可视穿刺过程，清晰显示通过的肾周脂肪组织，以及进入集合系统前的情况；B：观察到结石，并置入激光光纤碎石。

该研究是一项前瞻性随机对照研究，选择2013年至2017年，符合纳入标准的116例肾下盏结石患者，所有结石为单发且≤2 cm。将116例受试者随机分为可视穿刺超微通道PCNL组(all seeing needle micro PCNL)以及输尿管软镜碎石组(flexible ureterorenoscopy，FURS)。记录并比较两组间基线数据(包括人口学资料、结石负荷、结石位置、肾脏积水情况等)，术中相关指标(包括手术时间、穿刺成功率、穿刺时间、平均血红蛋白下降等)，结石清除率以及术后并发症发生情况。可视穿刺超微通道PCNL组患者在全麻后，首先采用截石位，逆行置入F6输尿管导管，随后改为俯卧位，超声观察结石位置并确定穿刺点及穿刺入路。超声引导下实施可视化穿刺，当确定进入目标盏后，退出针芯，将3通套件与针鞘相连，并连接灌注泵，灌注液采用生理盐水，置入200 μm钬激光光纤，粉末化碎石。术后不留置双J管及肾造瘘管。术后3月通过CT扫描评价结石清除率。

结果显示，两组间并发症发生率没有明显差异，可视穿刺超微通道PCNL组一期结石清除率及最终结石清除率均略高于输尿管软镜组，但差异并未达到统计学意义。尽管增加了体位改变及穿刺时间，但可视穿刺超微通道PCNL组手术时间显著短于输尿管软镜组。文章得出结论：处理小于2 cm的肾下盏结石，相较于输尿管软镜，可视穿刺不会增加出血及并发症的发生，两组间结石清除率无明显差异，而可视穿刺效率更高，手术时间明显占优势。

点评：可视穿刺超微PCNL实现了穿刺的可视化操作，在直视下进行穿刺，可以有效避免穿刺的盲目性，提高准确率，降低对肾脏血管及邻近器官损伤的几率。此外这项技术支持目前最细的工作通道碎石，仅F4.85的工作通道明显小于目前临床上使用的超微经皮肾镜碎石术(super mini PCNL，SMP或ultra mini-PCNL，UMP)，对于特定类型的小结石而言，提供了更加微创化的治疗选择。目前关于可视穿刺的研究还不多，本研究是一个很好的尝试，正如作者所言，任何新技术的出现都必然需要长时间的临床验证，我们期待后续更有效、设计更科学的大样本随机对照研究。