不同剂量右美托咪定治疗老年骨盆骨折术后寒战病人的疗效观察

随着我国逐渐进入老龄化社会,老年骨盆骨折病人的数量明显增加。骨盆骨折不仅导致骨盆本身严重损伤,且常伴有血流动力学的不稳定,故大多数需要进行手术治疗。全麻术后寒战是一个必须要面对的问题。据报道，术后寒战的发生率为36%～85%[1]。寒战可升高眼内压、血压和颅内压,亦明显增加麻醉后病人的耗氧量,同时导致心率增快,混合静脉血氧饱和度明显下降。对于心肺储备功能低下的老年病人,这种代谢需求大量增加,若得不到有效代偿,则可加重病人病情、甚至发生意外[2]。α2 肾上腺素受体激动药(右美托咪定)是一种临床上常用的抗寒战的药物。多项研究已经证明了右美托咪定在预防术后寒战的发生方面有显著的疗效[3]。对于右美托咪定治疗寒战方面的最佳剂量问题,相关的国内外研究较少。本文旨在研究不同剂量右美托咪定在治疗老年骨盆骨折术后寒战的效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2017年11月北京积水潭医院重症医学科收治的老年骨盆骨折术后发生寒战的老年病人100 例,年龄66～80岁,平均(70.4±9.9)岁。经伦理委员会同意后,依据随机数字表法分为4组,分别为对照组(C组)、右美托咪定0.1μg/kg组(D1组)、0.3μg/kg组(D2组)、0.5μg/kg组(D3组),每组25例。4组病人性别、年龄、体质量、心率、平均动脉压(MAP)及寒战等级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 4组病人一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:年龄>65岁;全身麻醉;所有病人术后均出现2～4级寒战症状;术前均无代谢性疾病、发热、甲状腺疾病等基础病史。 排除标准:合并严重的颅脑损伤及胸腹联合伤;有药物过敏者;术前服用过抗抑郁药、糖皮质激素或镇痛安眠药等药物史。

1.3 方法 骨盆骨折术后进入ICU的老年病人,均为全麻未醒状态，立即给予连接心电血压血氧监护,连接呼吸机辅助通气SIMV模式。开放静脉通路,测体温,保持室温在23℃,覆盖一层0.5 kg被单,无其他保暖措施。当病人出现寒战时,C组输注生理盐水50 mL;D1、D2和D3组分别静脉输注右美托咪定0.1、0.3、0.5μg/kg(溶于 50 mL生理盐水中),输注速率均为5 mL/min。右美托咪定(江苏恩华股份有限公司,批号:H20090248,规格200μg/2 mL)；生理盐水(中国大冢制药有限公司,批号:8F92D1,规格10 mL/支)。

1.4 观察指标 (1)记录寒战停止时间。(2)临床疗效。寒战分为0～4级[4]:0级,无寒战;1级,竖毛或外周血管收缩但没有可见的寒战;2级,只有一组肌群出现收缩;3级,一组以上肌群出现收缩但没有全身寒战;4级,全身寒战。寒战的疗效评定标准[5]:寒战消失(2、3、4级降为0、1级)、寒战缓解(3、4级下降到非0、1级的级别)、寒战无明显变化(维持在原有级别)。有效率(%)=寒战消失例数/每组例数×100%。(3)记录干预前(T1)、干预后5 min(T2)、干预后20 min(T3)病人的心率、MAP。

2 结果

2.1 疗效比较 D2、D3组的寒战停止时间均较D1及C组短,有效率较D1及C组高(P<0.05),D2组与D3组之间寒战停止时间、有效率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 4组病人疗效比较(n=25)

注：与D2、D3组比较，*P<0.05

2.2 血流动力学比较 随着时间的延长，各组心率和MAP均呈下降趋势。右美托咪定随着剂量的增加可使MAP及心率下降更显著,且随着用药时间的延长下降得更明显。D3组MAP及心率明显低于C、D1及D2组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组病人治疗后血流动力学变化

注:与T1时点比较,*P<0.05;与T2时点比较,△P<0.05;与C、D1、D2组比较,▲P<0.05

3 讨论

老年人骨盆骨折的发生率虽然不高,但老年病人多合并潜在的心脑血管疾病，骨盆骨折血流动力学不稳定病人多见。Kannus等[6]通过对芬兰国家住院登记系统登记的发生于1970～2013年期间的骨盆骨折病人进行统计发现,老年骨质疏松性骨盆骨折病人显著增多。我国发生骨盆骨折的人数也逐年增加,对骨科医师及ICU医师都是严峻的挑战[7]。

临床中全身麻醉病人寒战多发生在苏醒期,可能是由于麻醉药物的残余作用使大脑体温调节中枢功能紊乱,或者由于外科手术所致的细胞因子释放导致,也可能是麻醉终止后脊髓反应中枢比大脑反应中枢更早从麻醉状态下恢复,从而导致僵直性或强直性肌肉颤抖的一种不自主神经反射的结果[8]。另外一个重要原因可能是手术中室温过低及手术中输入大量的低温液体[9]。老年病人多合并有心脑血管基础疾病,寒战会导致血压升高、增加机体耗氧,导致心脑血管意外的发生,甚至危及生命[10]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药,与脊髓内α2受体结合时,对病人起到可唤醒的镇静作用并同时减少术后寒战的发生[11]。其药理机制首先是右美托咪定能够作用在钾离子通道, 提高钾离子内流量,使神经细胞处于去极化状态,降低机体的神经冲动传导,最终降低体温中枢对体温的敏感性;其次是通过对大脑体温调节中枢产生抑制作用,从而降低寒战阈值,通过在脊髓水平对体温传入信息产生抑制作用,从而抑制寒战产生[12]。 国内外多项研究已明确显示，右美托咪定相比于以前常用的可乐定及曲马多,对于术后寒战的治疗具有起效快,复发率低且不良反应少的优点[2,13]。

0.1μg/kg是右美托咪定说明书上的最低剂量,0.5μg/kg是临床上常用的剂量,也是国内外相关研究中的常用剂量[14]。故本研究采用0.1、0.3、0.5μg/kg剂量来观察右美托咪定对术后寒战的治疗及对血流动力学的影响,以期找到老年病人最合适的治疗剂量。结果显示，0.3μg/kg和0.5μg/kg组病人都在5 min左右停止寒战,此结果与国外的相关研究一致[2],亦符合其药代动力学规律。0.3μg/kg和0.5μg/kg剂量组的寒战停止时间和有效率明显优于0.1μg/kg剂量组,但0.3μg/kg和0.5μg/kg剂量组间的寒战停止时间及有效率差异无统计学意义。在血流动力学方面,应用右美托咪定的3组对MAP及心率的影响明显高于对照组。应用右美托咪定的病人血压、心率下降与其镇痛镇静作用有关[15]。但在应用右美托咪定的3组中,0.5μg/kg组对血流动力学的影响明显大于其他2组。所以,我们可以认为0.3μg/kg与0.5μg/kg在治疗寒战上疗效相当,但0.5μg/kg对病人血流动力学影响较大,综合评价,0.3μg/kg是最佳治疗剂量。这个结论与相关的国外研究相符合[14]。本研究的不足之处在于样本量偏少,有待更大的样本量加入研究。