高龄慢性肾脏病病人肌力及衰弱情况分析

衰弱是在老年人中常见的一种临床综合征,它被定义为是一种与年龄相关的生理储备功能的下降,如抗应激能力的下降,进而导致机体易损性增加。这种综合征与老年人跌倒、住院、失能、死亡等不良健康后果有关[1-4]。目前对于衰弱的诊断,缺乏统一的金标准,FRAIL衰弱量表(FRAIL量表)是一种常用的被广泛认可的衰弱评估工具[5]。慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)在老年人中发病率较高。流行病学调查显示,2008年≥65岁老年人在中国CKD病人中约占53.07%[6]。本研究应用FRAIL量表对我科收治的≥80岁的CKD病人的衰弱状态进行评估,同时评估病人的上下肢肌力情况,以探讨高龄CKD病人肌力及衰弱的情况及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年8月至2016年2月在首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科门诊就诊及住院治疗的年龄≥80岁的病人101例,其中男83例,女18例,年龄80～94岁,平均(85.10±3.60)岁。排除标准:四肢疼痛、肿胀、关节炎以及因神经功能损害影响四肢力量者,长期卧床、痴呆晚期、恶性肿瘤晚期、完全失能不能配合完成衰弱量表者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料采集:收集病人的一般情况及临床资料,包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并症。检测血红蛋白、血清白蛋白、血糖、25-羟维生素D，并应用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(eGFR)。根据eGFR水平将病人分为肾功能正常组(eGFR≥60 mL/min)和CKD3～4期组(eGFR<60 mL/min)。

1.2.2 共病评估:应用查尔森合并症指数[7]对研究对象进行共病评估。每种合并症根据其与死亡的相关性,分别评分1、2、3、6分,具体参见表1。然后分值相加得到总分。70岁以上加3分。

1.2.3 肌力评估:对2组病人进行平衡测试、握力、五次起坐试验及起立行走试验。平衡测试是让病人分别完成3个动作,包括并脚站立(双脚并排站立10 s)、半前后脚站立(一足跟对准另一足部大脚趾侧面站立10 s)、前后脚站立(脚跟对脚尖站立10 s),完成每项分别得1、1、2分,总分为4分。根据评分将平衡情况分为好(4分)、中(2～3分)、差(1分)。五次起坐试验：嘱受试者尽可能快地连续起立、坐下5次，起立站直后方可坐下，并使终保持双臂胸前交叉，避免借助手臂支撑完成起立过程。用秒表计时。起立行走试验：让受试者坐在特定椅子上(椅子座高45 cm、扶手高20 cm)，听到口令后按指定路线行走3 m后转向，重新回坐在椅子上，用秒表记录自指令下达至坐回椅子的时间。

表1 查尔森合并症指数(WIC)评分表

1.2.4 衰弱评估:应用FRAIL量表进行衰弱诊断及评估。同时满足FRAIL量表5条中的3条即可诊断为衰弱,不足3条诊断为衰弱前期,0条为无衰弱。(1)疲乏:过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏;(2)阻力增加和(或)耐力减退:在不用辅助工具以及不用他人帮助的情况下,中途不休息爬1层楼梯有困难;(3)自由活动下降:在不用辅助工具以及不用他人帮助的情况下,走完100 m较困难;(4)存在5种以上下列疾病:糖尿病、高血压、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病或心绞痛等;(5)体质量下降:1年或更短时间内出现体质量下降≥5%[8]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计学分析。根据正态性检验结果,连续型变量2组间比较采用t检验或非参数检验,分类变量组间比较采用卡方检验。应用Logistic回归分析高龄老人衰弱的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人基本情况比较 CKD3～4期组的共病评分高于肾功能正常组,血红蛋白、白蛋白水平低于肾功能正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人基本情况比较

注:与肾功能正常组比较,*P<0.05

2.2 2组病人肌力情况比较 肾功能正常组病人的握力水平明显高于CKD3～4期病人(P<0.05),而2组病人五次起坐试验、起立行走试验、平衡能力结果相比较,差异无统计学意义,见表3和表4。

2.3 2组病人衰弱情况比较 CKD3～4期组与肾功能正常组衰弱情况分布差异有统计学意义(P<0.05),CKD3～4期病人衰弱的比例明显高于肾功能正常组(P<0.05),见表5。

2.4 多元Logistic回归分析影响衰弱的危险因素 以衰弱分级作为因变量,年龄、性别、共病、是否贫血、白蛋白水平、BMI作为自变量进行多因素累计比数Logistic回归分析,结果显示,低蛋白血症(白蛋白<35 g/L)、低握力(男性握力<26 kg,女性握力<18 kg)及CKD3～4期是高龄老年病人出现衰弱的危险因素。见表6。

表3 2组病人握力、五次起坐试验及起立行走试验比较

注:与肾功能正常组比较,*P<0.05

表4 2组病人平衡测试比较(n)

表5 2组病人衰弱情况比较(n,%)

注:与肾功能正常组比较,*P<0.05

表6 多元Logistic回归分析结果

3 讨论

随着人口老龄化,CKD患病率逐渐增高[9]。CKD可最终进展至终末期肾病(ESRD),进而引起ESRD发病率升高并增加死亡率[10]。截至目前为止,很少有文献报道年龄≥80岁的高龄老人肾功能与肌力、衰弱之间相互关系的研究。

肌肉力量是维持身体功能的重要条件,肌肉力量的下降可以导致死亡风险的升高,不论对于中年人还是老年人,它都是全因死亡率的独立预测因子[11-13]。其中,对于非透析CKD病人,握力还可以作为评价CKD预后的独立预测因子[14]。本研究分别对肾功能正常及CKD3～4期的高龄(≥80岁)病人进行了握力、平衡、五次起坐试验及起立行走试验检测,其中握力可以代表上肢力量,而平衡、五次起坐试验及起立行走试验可以代表下肢力量。研究发现，CKD3～4期的病人握力水平明显低于肾功能正常组,差异有统计学意义,证实在高龄CKD3～4期病人中,上肢肌力进一步下降。

许多研究表明CKD病人衰弱的发生率更高[15-16]。这是由于CKD相关并发症或与疾病相关的一些情况造成,如低蛋白血症、贫血、炎症、酸中毒以及激素水平紊乱等。根据国外文献报道,60岁以上老年住院病人衰弱、衰弱前期发生率分别为35.4%、40.1%[17]。国内相关研究显示,北京医院门诊病人中>80岁老年人衰弱发生率为 18.2%[18],朝阳医院老年科住院病人中，>65岁老年人衰弱发生率为49%,其中>85岁高龄病人衰弱发生率为79.3%[19]。本研究针对年龄≥80岁的门诊及住院老年CKD人群,101例病人中,衰弱、衰弱前期、非衰弱的比例分别为56.44%、25.74%、17.82%。在校正了年龄、共病、白蛋白、血红蛋白等因素后,衰弱仍然与肾功能下降呈显著正相关。这表明,CKD3～4期是衰弱的重要危险因素,CKD是影响衰弱的主要原因,临床中应关注此类老年病人是否存在衰弱。

综上所述,本研究显示,对于年龄≥80岁的高龄老人,与肾功能正常组病人相比,CKD3～4期病人的肌力下降、更容易发生衰弱。而本研究未发现CKD3～4期病人的下肢力量有显著下降,但该研究样本量较小,纳入的CKD3～4期病人较少,而且大多数为男性病人,为该研究的局限性,下一步可扩大样本量,纳入更多的CKD3～4期病人及女性病人,为CKD病人衰弱的评估及早期干预提供依据。