梭型自固化磷酸钙人工骨植骨结合锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折

2019-10-31罗亚平汤峰管志海

生物骨科材料与临床研究 2019年5期

罗亚平汤峰管志海

跟骨骨折是下肢常见骨折，约占全身骨折的2%[1]，常波及距下关节面，虽然治疗方法较多，但疗效不尽满意，遗留关节疼痛等后遗症较多[2-4]。因此，对跟骨关节内移位的骨折选择何种内固定手术方法，目前没有统一的标准。本院自2008 年10 月至2016 年10 月，采用梭型自固化磷酸钙人工骨（autosolidification calcium phosphate cement，ACPC）植骨结合锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例81 例，其中男62 例，女19 例;左侧24 例，右侧55例，双侧2 例;年龄为25～63 岁，平均37 岁;致伤原因:高处坠落伤65 例，交通伤13 例，其他3 例，均为闭合性跟骨骨折。骨折按Sander's 分型:Ⅱ型25 侧，Ⅲ型43 侧，Ⅳ型15 侧。合并腰椎骨折1 例，其他部位骨折2 例。受伤距手术时间2～6 d，平均3 d。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，取健侧卧位，患侧跟骨放置于专用手术凳上，在大腿中段上空气止血带。均采用跟骨外侧“L”形切口，切开皮肤直达骨面，在骨膜下剥离，将皮瓣向上牵开，锐性分离至距下关节面。具体骨折复位方法:对跟骨外侧壁破损的跟骨骨折可直接撬开凸起的跟骨外侧壁，在直视下对后关节面移位骨块进行复位;对跟骨外侧壁完整的病例可在跟骨外侧壁上开一个2.0 cm×1.5 cm窗口，此时可见塌陷的骨折块，用一把组织剪插入到塌陷骨折块的下方，向上撬拨、推挤塌陷的骨块，使其复位。在骨块下方形成的空腔内嵌入梭型ACPC 骨块（上海瑞邦生物材料有限公司），规格:25 mm×（15 mm+9 mm）×8 mm，也可将人工骨用组织剪修整成与空腔大小相匹配的形状嵌入，再将外侧骨板盖上。选用大小合适的锁定钢板，预弯成跟骨外侧壁的形状，直接安放钢板固定。

1.3 术后处理

术后患肢抬高3～7 d，应用抗生素24 h，根据切口渗血情况，一般术后24 h 拔除皮片引流，术后2 d 鼓励患者进行足趾间关节及踝关节的伸屈活动。术后17～20 d 拆除切口缝线。依据跟骨骨折愈合情况，术后2～3 个月可逐渐负重行走。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析。采用方差分析，分别对术前、术后2 d 以及术后3 个月的BÖhler 角和Gissane 角进行统计学分析。术后足踝功能采用Creighton-Nebraska 疗效评分标准进行评判。

2 结果

2.1 术后随访情况

本组81 例（83 侧）全部获得随访，随访时间10～19 个月，平均13 个月。患者骨折完全愈合，愈合时间为8～12 周。本组病例未发生感染、皮肤坏死以及伤口不愈合现象。1 例术后次日出现腓肠神经挫伤症状，给予腺苷钴胺口服，1 个月后症状消失。未出现内固定失败或骨折移位等情况。

2.2 术后BÖhler 角、Gissane 角恢复情况及疗效评定

分别在术后2 d 和3 个月摄跟骨侧、轴位X 线片，测量BÖhler角和Gissane 角，并与术前比较，BÖhler 角由术前的（6.20±4.11）°改善至术后2 d 的（30.00±2.46）°和术后3 个月的（29.00±3.13）°。Gissane 角由术前的（164.61±8.31）°改善至术后2d 的（125.69±16.21）°和术后3 个月的（126.85±17.32）°（见表1），结果显示差异有统计学意义（P=0.000）。术后2 d 与3 个月的BÖhler 角和Gissane 角比较，结果显示差异无统计学意义（P=0.741 和P=0.321）。按Creighton-Nebraska 跟骨骨折疗效评定标准[3]，本组81 例83 足中有4足行走时轻度疼痛，2 足轻度内翻，2 足轻度肿胀，1 足足形改变。其中疗效评定优61 侧，良17 侧，可5 侧，差0 侧（见表2）。

表1 跟骨骨折手术前后有关数据(，n=83)

注:术后2 d 及3 个月两次BÖhler 角均较术前有明显改善（P=0.000），术后两次的测量值差异无统计学意义（P=0.741）;术后2 d 及3 个月两次Gissane 角均较术前有明显改善（P=0.000），术后两次的测量值比较差异无统计学意义（P=0.321）。

表2 83 侧跟骨骨折手术后Creighton-Nebraska 评分

典型病例:患者，男，45 岁。于2016 年6 月11 日从高处坠落致右跟骨骨折，伤后3 h 急诊拟诊断为“右跟骨骨折（Sanders Ⅲ型）”收治入院，入院后完善术前检查，次日在硬膜外麻醉下行右跟骨骨折切开复位ACPC 植入加锁定钢板内固定术，术后2 d 及术后3 个月X 线片示跟骨骨折达到解剖复位，BÖhler 角从术前-5°提高到术后的32°，Gissane角从术前164°降到术后的125°（见图1-5）。

图1 术前跟骨侧轴位片示跟骨Sanders Ⅲ型骨折

图2 术前CT 示跟骨后关节面塌陷、跟骨外侧壁凸起、跟骨增宽

图3 术后3 个月跟骨侧轴位片示BÖhler 氏角恢复、跟骨高度恢复

图4 术后1 年取出内固定后跟骨侧轴位片示BÖhler 氏角及跟骨高度未丢失

图5 术后1 年足踝跖屈、背屈功能恢复良好

3 讨论

3.1 术前CT 检查有利于术中准确复位

跟骨关节内骨折手术治疗目标是解剖复位[4]，因此在整复时要注意跟骨的宽度、纵轴、高度及BÖhler 角，以及跟距下关节面的平整。SandersⅡ-Ⅲ型骨折均累及距下关节面，大部分病例都出现跟骨增宽、跟骨高度压缩，还有部分跟骨出现内翻畸形等。因此，术前了解跟骨骨折后关节面及骨块移位情况就显得尤为重要[5]。Paul 等[6]认为，要使跟骨关节内骨折手术获得较好的疗效，必须达到解剖复位，否则疗效比保守治疗差。要达到良好的复位，必须了解关节面损伤情况，这是恢复跟骨功能的前提和基础[7]，必须完善术前X 线片和CT 检查，尤其是CT 扫描和三维重建对评估分析各骨折块移位情况，设计术中复位具有指导意义。笔者采用三步复位法:首先矫正跟骨内翻畸形，用1 枚直径3.0 mm 克氏针经皮从足跟部向近端钻入至跟骨结节骨块，依据CT 矢状面影像情况向外侧进行撬拨跟骨结节骨块，以纠正内翻畸形;开窗打开跟骨外侧壁骨板，用头部宽10 mm 的骨膜剥离器插入塌陷的关节面骨块下方，向上撬拨复位距下关节面，并使跟骨高度恢复;此时复位的骨块并不稳定，其下方需要有效的支撑，因此，再将人工骨修整成与形成的腔隙大小相匹配的形状植入。

3.2 梭型ACPC 的优势及植入的作用

自固化磷酸钙人工骨材料是在体外将磷酸钙粉末与固化液混合制成的高强度致密型梭形骨块。由于其良好的组织生物相容性及骨引导作用，目前已广泛应用于临床。梭型ACPC 具有传导成骨并与骨组织形成骨性结合，且操作简单、具有三维立体结构、亦可修剪、有一定的机械强度、价廉、可降解等特性。笔者认为，在涉及关节面下方的骨缺损充填物梭型ACPC 优于颗粒状人工骨和松质骨，颗粒状人工骨和松质骨稳定性差且易于移位，而梭型ACPC 植入后稳定性好，并于骨组织紧密接触，能较快地与新生骨组织形成更稳定的骨性愈合。

SandersⅡ-Ⅲ型骨折均有不同程度的距下关节面塌陷，关节面骨块复位后，其下方常形成骨缺损的腔隙，是否植骨存在争议。Benirschke 等[8]认为，对于严重的骨缺损，植骨可使内固定物获得有效支撑而防止术后骨折再移位。Johal 等[9]进行跟骨骨折后植骨与否的研究发现，植骨能对跟骨BÖhler 角的丢失有预防作用。因此，笔者认为，复位后的关节面骨块下方，没有支撑力度，术后必将出现跟骨高度丢失。植入的支撑物应当选择有一定强度的整块人工骨，颗粒状人工骨或松质骨难以达到有效支撑。笔者的方法：在直视下对后关节面移位骨块进行整复，复位满意后，在其形成的空腔内植入梭型ACPC 骨块，人工骨要与腔隙相匹配，向上支撑塌陷的骨块要有一定的力量，必要时可用力将人工骨挤压到腔隙内，使其复位的骨块紧贴距骨关节面，这样既能恢复跟骨的高度和BÖhler角，又可使跟骨宽度缩小。再将外侧骨板盖上。

3.3 跟骨锁定钢板的特点

跟骨锁定钢板在固定时，螺钉头上的螺纹与接骨板螺钉孔上的螺纹紧密咬合，形成锁定连接，在受到纵向压力时，力量直接传递到锁定钢板，可防止术后复位的丢失[10]。何凯等[11]对跟骨骨折内固定有限元分析认为，锁定钢板固定比解剖钢板更稳定、可靠。跟骨为松质骨结构，骨折呈粉碎性。因此，跟骨锁定钢板结合自固化磷酸钙人工骨（块）植入对于塌陷的关节面提供良好的纵向支撑力和稳定性。