股骨大转子长斜形截骨联合人工全髋关节置换术治疗成人高脱位DDH 的疗效分析

况振宇 许益文郑勇 石振 李彦武 曹畏 郑波

随着诊疗技术的提高、疾病筛查力度的加大及治疗经验的积累，大部分发育性髋关节发育不良的患者在儿童时期已经得到系统化、规范化的治疗，且能够获得早日康复。对于DDH 的治疗原则是:早发现、早诊断、方法简单、效果好。所以发展到的成人DDH 临床上并不多，成人DDH 因长期下肢受力不平衡，往往合并严重的骨性关节炎、股骨头坏死和股骨颈变短等。目前，采用人工全髋关节置换所取得的良好治疗效果已获得学术界的共识[1]。然而高脱位的成人DDH在复位到达真臼的过程中肢体延长程度较大，复位困难，血管神经也容易受到牵拉损伤，而股骨近端短缩截骨不仅可有效避免神经血管的损伤，而且能使假体较容易的复位至真臼。自2012 年2 月至2015 年2 月，我科采用股骨大转子长斜形截骨联合全髋人工关节置换术治疗成人高脱位发育性髋关节脱位的患者11 例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验组11 例患者，男3 例，女8 例，年龄45～72 岁，平均56.5 岁，按Crowe 分型，均为Ⅳ型，均为单侧发病，就诊时患肢平均短缩（5.12±1.89）cm，均合并有行走跛行、关节疼痛、骨性关节炎。对照组12 例患者，男4 例，女8例，年龄40～69 岁，平均54.9 岁，按Crowe 分型，均为Ⅳ型，其中9 例为单侧发病，3 例为双侧（按单侧统计数据），患肢平均短缩（4.98±2.11）cm，均合并有行走跛行、关节疼痛、骨性关节炎。两组患者的年龄、性别、DDH 分型、合并症等比较差异均无统计学意义，具有可比性。两组病例术前均行骨盆X 线、髋关节三维CT 检查，术后均复查X 线。

1.2 手术方法

实验组:患者入院后常规行胫骨结节骨牵引，手术时间一般为入院后5～7 d。麻醉成功后取健侧卧位，常规消毒铺巾，取Kocher-Langenbeck 入路切口约12 cm，依次切开皮肤皮下阔筋膜，沿着臀大肌纤维分开，于股骨止点切开部分旋后肌群，向近端分离暴露出假性髋臼、股骨头和股骨颈，使用摆据在股骨颈处截骨，保留部分股骨矩，注意先暴露并保护好后侧坐骨神经，向上分离时注意勿损伤臀上神经血管，向下切开并切除“葫芦状”的关节囊，顺沿关节囊向下暴露出真臼，去除真臼内增生的软组织，牵引下肢，确定挛缩的部位，向上松解真臼上方挛缩的软组织达到髂骨板，向后松解达到坐骨大孔，向下松解至股方肌及臀大肌止点、髂腰肌止点等，牵引下肢，判断肌肉松解度及股骨头复位到真臼距离差，打磨髋臼窝，尽量于真臼正中偏前下3 mm开始打磨，因前下骨量多，后上多有骨缺损，有利于选用34 mm 以上的髋臼杯，并且利于髋臼杯被更多骨量覆盖。将髋臼内置，并加深髋臼，若打磨后髋臼壁较薄，可先用小号髋臼挫顺时针磨，然后将股骨头碎成植骨颗粒植入髋臼后逆时针打磨压紧植骨，若髋臼后上壁缺损较多，髋臼杯覆盖少于70%，可将股骨头截取弧形骨块，行结构性植骨，必要时用螺钉固定于髋臼。髋臼杯前倾15～20°，外展40～45°。术中“C”臂透视。沿股骨截骨面近端占髓腔3/4 开始向远端长斜形截骨直至小转子下5 cm 处截断，不截断大转子外侧附着的肌肉，大转子形成一个较大的长斜形楔形骨块，牵开大转子骨块，股骨挫直接打磨股骨截骨远端，用钢丝预捆扎截骨远端，防止劈裂，调整好前倾角，放入假体试模，复位髋关节，若复位困难，可截去部分股骨矩至0.5～1 cm，放入股骨端假体，复位髋关节，打磨转子髓腔，使之与假体近端吻合，用钢丝穿过肌肉下将大转子部分重叠复位捆绑固定，根据假体旋转中心的偏心距来调整大转子顶点的高度，术中“C”臂透视。冲洗伤口，清点器械无误，放置负压引流管1 根，缝合旋后肌群，依次缝合阔筋膜、皮下、皮肤，包扎伤口，术毕。

对照组:手术方法前面的步骤与上面相同，不同在于股骨转子下的截骨，即在小转子处钻孔并经其下缘1 cm 左右用线锯横形截断股骨，将钢丝自小转子钻孔处穿入环扎保护截骨近端。移动股骨近端，根据术中所见结合术前计划，用磨钻去除后壁部分边缘骨质，从小到大逐级使用髋臼锉加深髋臼，然后反转髋臼锉压实髋臼，将股骨假体试件插入截断后的股骨近端，复位髋关节。牵引患肢远端，测量股骨重叠的距离。参考术前计划，使用线锯在股骨截骨远端横形截取相应长度的股骨。在截骨远端截骨面下短缩截骨股骨近端，然后将假体插入截骨以远4 cm 以上固定。调整好前倾角，可用钢丝预防骨折环扎一股固定。冲洗伤口，清点器械无误，放置负压引流管一根，缝合旋后肌群，依次缝合阔筋膜、皮下、皮肤，包扎伤口，术毕。

1.3 术后处理

术后患肢皮牵引或“丁”字鞋4 周。术后4 周开始功能锻炼，3 个月部分负重，4 个月完全负重。

术后1 周、4 周、8 周、12 周、16 周、24 周等分别拍摄X 线片，了解股骨近端截骨处骨愈合的情况，嘱患者4周内行等长收缩肌肉锻炼，4 周X 线有少许骨痂生长，患者未诉因假体引起的疼痛，可行等张收缩肌肉锻炼。术后12周时X 线提示有明显骨痂生长时，可行部分负重行走，术后16 周时X 线提示骨性骨痂时，可行完全负重行走锻炼。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05 为差异有统计学意义，计量资料采用 检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

实验组病例均得到随访，随访时间12～18 个月，平均15.8 个月。实验组术后无1 例患者出现伤口感染，均顺利出院。末次随访髋关节功能按改良Merle d'Aubingne-Postel 评分系统来评估[2]，按疼痛、步态、关节活动3 项评分，每项6 分，≥17 为优，13～16 为良，9～12 为可，≤8 为差）[5]:优7 例，良3 例，可1 例，差0 例，优良率90.91%。无1 例出现坐骨神经损伤。手术时间（120.05±32.50）min，术中出血量（270.15±72.50）mL。术前患肢短缩（5.12±1.89）cm，术后（1.81±0.75）cm。对照组 12 例，平均手术时间（160.08±95.50）min，出血量（380.02±75.70）mL，髋关节功能也按改良Merle d'Aubingne-Postel 评分系统来评估，优7 例，良4 例，可1 例，差0 例，优良率91.67%。术后1 例出现坐骨神经损伤症状，在末次随访时已恢复。术前患肢短缩（4.98±2.11）cm，术后（1.93±0.64）cm。手术时间及出血量组间通过 检验，两组间手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对于远期随访结果优良率采用x2检验，两组优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。典型病例见图1、图2。

表1 两组患者平均手术时间、术中出血量及末次随访髋关节功能优良率对比

典型病例1:患者，男，56 岁。因“右侧髋关节疼痛、行走跛行10 年余”入院，行右侧股骨大转子长斜形截骨联合THA 治疗（见图1）。

图1 A.术前正位X 线平片，右侧股骨头脱位位置较高，股骨近端髓腔狭小，前倾角大;B.术前三维CT，股骨头有变形坏死，髋臼浅、小，髋臼后外侧壁骨量少，有假臼形成;C.术后1 周正位X 线平片，假体复位至真臼内，假体柄与股骨近端贴服完全，大转子采用钢丝固定牢固;D.术后3个月正位X 线平片，见截骨面有明显骨痂生长，髋臼后上方植骨已愈合

典型病例2:患者，女，49 岁。因“右侧髋关节疼痛，跛行5 年余”入院，行右侧股骨大转子长斜形截骨联合THA 治疗（见图2）。

图2 A.CroweⅣ型患者术前X 线片;B.行股骨大转子长斜形截骨联合人工全髋关节置换术后1 周X 线片;C.术后3 个月的X 线片，假体无下沉松动，局部有骨痂生长;D.术后6 个月的X 线片，假体无下沉松动，截骨面已基本愈合

3 讨论

DDH 患者的早期病理变化在于髋臼的改变，对实验组病例行三维CT 重建扫描发现真性髋臼变浅、变小，髋臼外上方普遍存在不同程度的骨缺损，但在髋臼的内侧壁和后壁有一定量的骨质贮备存在。很多患者髋关节骨赘增生非常严重，这些增生的骨赘一方面覆盖着真性髋臼，使得真性髋臼变浅、变小，同时还使得真性髋臼的前倾角度变小。笔者通过三维CT 的测量发现DDH 患者的髋臼Sharp 角均>45°，同时患侧髋臼有严重的骨缺损，多位于真性髋臼的外上方、后上方、前上方。成人DDH 的常用分型有Crowe 分型和Hartofilakidis 分型[3]，对于Crowe Ⅰ-Ⅲ型或HartofilakidisⅠ-Ⅱ型患者，因脱位程度不高，骨畸形发育或异常增生与缺损还不很明显，关节周围肌肉、神经血管等软组织挛缩还不很严重，术中可将假体放置于真臼，恢复正常的旋转中心，术后髋关节功能满意。而对于Crowe Ⅳ型或部分Hartofilakidis Ⅲ型患者，因髋关节脱位较高，周围的神经、血管、关节囊等组织均有严重的挛缩，强行复位超过4 cm 容易导致血管、神经的损伤，所以采用股骨近端短缩截骨是有效而安全的方法。股骨近端截骨方式有多样，常用的有转子下横形截骨、斜形截骨、V 形截骨、梯形截骨等，均获得了良好的治疗效果，但同时也出现了一些问题，如术中创伤大、截骨远端旋转不稳定、截骨近端爆裂、假体固定不牢固等。为了解决上述问题，有学者提出了股骨大转子长斜形截骨这一手术方法。

股骨大转子长斜形截骨的优点[4-5]:手术操作简单、术中创伤减小、出血少;不需要担心股骨远端截骨后发生旋转不稳定，股骨假体柄与截骨远端直接压配，发生旋转的概率小;能较好地判断假体前倾角的方向，假体与截骨远端直接匹配调整前倾角，无需再通过旋转截骨来纠正前倾;固定简单，只需钢丝捆绑固定就能获得较好的稳定性，不用额外采用钛缆或股骨近端钢板固定，手术费用相对较低;对高脱位Crowe Ⅳ型DDH 的患者，股骨大转子长斜形截骨后将下肢牵引复位至真臼变得更为容易;部分DDH患者，大转子发育过大，影响假体置换术后髋关节活动范围，甚至部分患者出现术后髋关节撞击综合征，行大转子长斜形截骨后可将大转子向远端部分重叠捆绑固定，起到了下移大转子的矫形作用，同时短缩了股骨;大转子长斜形截骨不截断股外侧肌、臀中肌的连续性，不用过多剥离和损伤肌肉;截骨后下端股骨为一整体，可直接打磨、试模下端股骨，所以，放置股骨柄假体时较为方便和服帖;股骨柄假体是直接固定于截骨下段的股骨，并与之形成整体，假体松动率和下沉率明显降低，假体与截骨远端之间也不易产生旋转;股骨近端已劈开，不用担心因股骨近端髓腔狭窄置入股骨柄假体时引起骨质爆裂;股骨大转子长斜形截骨后重叠捆绑可起到短缩股骨作用，必要时也只需截去1～2 cm股骨近端半皮质（将股骨距短缩至0.5～1 cm），最大限度地保留了骨量，截去的半皮质骨也可以做为植骨的来源，这些均有利于截骨后断面的愈合。

人工全髋关节置换术可以重建髋关节的旋转中心，这也是术后手术取得成功以及获得良好临床疗效的先决条件，针对Crowe Ⅳ型患者，假臼均位于真臼上方的髂骨板水平，该处形成假臼的骨质较为菲薄，无法获得安置人工髋臼假体的深度。人体正常的旋转中心应该为人体的真臼位置，此处也是骨盆骨量储备最为丰富的部位之一。而且髋关节周围的肌肉软组织等重要软组织结构亦是按照真性髋臼的方向来生长发育和分布的[12]。所以只有在真性髋臼位置放置髋臼假体才能最大限度地恢复髋臼的正常解剖结构及生物力学，同时也可以减少假体在非生理状态下的的快速磨损、松动、移位等。当然恢复正常的解剖结构对于恢复肢体的长度和改善髋关节的功能至关重要[13-14]。

综上所述，人工全髋关节置换术能让发育性髋关节脱位患者最大限度地保留髋关节功能，大大提高了患者的生活质量，而在对高位脱位的DDH 患者治疗中，术中最大困难就是:因髋臼发育异常，髋臼浅、小、后上壁缺损等，髋臼杯缺乏足够骨量的覆盖，髋臼杯放置不牢固;患肢长期短缩畸形，平均短缩（5.12±1.89）cm，髋关节周围肌肉、神经、血管、关节囊等严重挛缩甚至扭曲畸形，术中很难直接复位至真臼内，强行复位容易造成神经血管的损伤。针对股骨头复位困难，目前较为认同的办法是采用股骨近端截骨术，转子下横行或斜行等方式的截骨都有一定的缺点，本院采用股骨大转子长斜形截骨的方式，并与转子下截骨相比较，优势明显，取得了良好的临床疗效，为治疗CroweⅣ型DDH 股骨近端截骨提供了一种实用可靠的方法。