桥接组合式钉棒系统与锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折的近期临床疗效观察*

陶金国 杨俊宇 段洪 周兆文 金雄 黄杰平 蓝天 普有登

锁骨远端骨折约占锁骨骨折的20%[1]。按Neer 分型将其分为3 型，其骨折多伴有喙锁韧带断裂，多需手术治疗，材料有克氏针、喙锁螺钉、锁骨钩钢板及锁定钢板、锚钉内固定等。较常用的是锁骨钩钢板内固定。桥接组合式内固定系统是一种新型内固定方法，对于该种内固定系统，目前临床上的应用研究相对较少，此材料可具备多维锁定，并容易对粉碎性骨折块进行锁定及固定，尽可能重建锁骨的解剖结构。本研究选取本科自2015 年1 月至2017 年6 月收治的用桥接组合式内固定系统及锁骨钩钢板治疗的锁骨远端骨折的病例32 例，回顾性比较本科目前治疗此类骨折的2 种方法，并对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中纳入的32 例骨折患者均为新鲜骨折已手术病例，所选取骨折分型均为锁骨远端骨折。排除病理性骨折、开放性骨折、合并锁骨其他部位骨折及肩胛骨骨折（浮肩）、合并肩锁关节脱位。桥接组合式内固定系统组（A 组）16 例，男7 例，女9 例;年龄20～75 岁，平均（38.6±8.5）岁;左侧11 例，右侧5 例。锁骨钩钢板组（B 组）16 例，男10 例，女6 例;年龄20～70 岁，平均（34.5±6.3）岁;左侧9 例，右侧7 例。两组间年龄比较采用两独立样本 检验，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组间性别、骨折类型、骨折部位比较采用卡方检验，性别、骨折类型、骨折部位比较P值均>0.05，差异无统计学意义。具体数据如表1 所示。

表1 患者的年龄、性别、骨折类型及骨折部位比较

1.2 手术方法

1.2.1 器械结构

桥接组合式内固定系统主要由固定棒、连接块、螺钉组成，固定棒为螺纹样圆柱体，根据直径分为3 mm、4 mm、5 mm、6 mm四种规格，连接块有单棒单孔、单棒双孔、双棒单孔、双棒双孔及活动挂钩，螺钉包括普通加压螺钉和锁定螺钉。螺钉和螺钉孔可以通过锁定螺纹来实现锁定，在锁定之前，连接块可以在固定棒上任意滑动，锁定后钉棒块形成完整锁定系统。其主要结构如图1 所示。

图1 A.单棒组合示意图;B.双棒或多棒组合示意图;C.螺钉及固定块锁定示意图;D.螺钉锁定示意图;E.桥接组合系统的各种配件

1.2.2 手术方法

两组患者均采用臂丛神经阻滞或全麻麻醉，体位为沙滩体位或平卧位。垫高患肩肩胛部，作锁骨远端外侧横弧形切口。桥接组合式内固定系统组（A 组）不损伤肩锁关节，肩锁关节内插入细克氏针参照定位，以免螺钉进入肩锁关节间隙导致术后疼痛发生率增高;复位骨折时不清除骨折端血肿及剥离游离骨折块附着的软组织，直视下复位，复位钳临时固定，根据复位的锁骨形态塑形模棒，根据模棒来选用合适固定棒（一般选用4.0 mm 的规格）进行塑形。根据具体情况穿入合适数量、形状、位置及方向的连接块，为避免连接块自固定棒上滑脱，其两端连接块先行锁定螺帽锁紧完成桥接组合式内固定系统装配。依据骨折的具体情况滑动连接块于拟固定点，初步确定置钉位置。在骨折两端，选择把持力最强且易于固定棒滑动的2 个连接块的位置，植入2 枚普通螺钉，暂不锁定，用加压钳加压实现骨折加压复位后由助手锁定两端螺钉初步维持复位;然后按照骨折的复位固定原则安装其余锁定钉或非锁定钉，完成骨折固定。固定时尽量用多点、多面三维立体固定来增加螺钉的把持力;对于合并的游离骨折块，可予挂钩和锁定螺钉完成漂浮固定，如果锁骨粉碎严重或骨折线较长，可予两根桥接棒组合式内固定系统连接完成固定，复位固定后C 型臂机透视确定复位效果及桥接内固定满意后再次检查并锁紧每一枚螺钉，彻底止血，逐层关闭手术切口。锁骨钩钢板组（B 组）除需要显露骨折端，还需要显露肩锁关节。复位骨折并用克氏针临时固定骨折块，根据肩锁关节深浅选择钩深度并二次塑性锁骨钩，将钢板钩经肩锁关节后方间隙刺入肩峰后下方固定，骨折近端使用4 枚以上螺钉固定，远端根据钩板螺钉孔及结合骨折线用或不用螺钉固定。两组均不放置任何引流。损伤的喙锁韧带可修复或不修复，如不修复可让骨折周围的软组织通过疤痕形成修复。

1.2.3 术后处理

术前30 min 给予预防性使用抗生素一次预防感染，术后一般不使用抗生素治疗。术后1 d 康复科开始介入指导肩关节主动、被动功能练习。桥接组三角巾悬吊1～2 周，锁骨钩组患肢悬吊3周，并禁止患肢行上举功能活动。6 个月后可视情况去除内固定。

1.3 观察指标

观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、出血量、住院天数，以及术后3 个月、6 个月、1 年的肩关节功能评分。定期术后3 个月、6 个月及1 年复查影像，了解骨折的愈合情况及内固定损脱情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本 检验;计数资料采用x2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

32 例患者均获得随访且术后均无切口感染。手术时间:A 组平均手术时间（89.75±11.69）min，B 组平均手术时间（58.25±9.87）min，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。手术时间、切口长度、术中出血量、住院天数两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 个月、6 个月内A 组出现肩关节疼痛2 例;B 组肩关节出现不同程度疼痛11 例，其中1 例女性患者，术后1 年仍疼痛，疼痛以患肢上举尤为明显。肩关节功能评分术后3 个月、6个月A 组较B 组高，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 年肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表3）。并发症:A 组1 例出现内固定滑脱，再次调整后治愈;B 组1例出现锁骨钩断裂，1 例出现钢板部断裂，1 例出现肩峰撞击症，1例持续肩关节疼痛。

表2 两组间列数、手术时间、切口长度、出血量及住院天数比较

表3 两组间术后3 个月、6 个月、1 年肩关节功能评分比较

典型病例1:患者，男，47 岁，Neer Ⅰ型锁骨远端骨折，予切开复位桥接组合式内固定手术（见图2）。

图2 锁骨远端骨折（Neer Ⅰ型）:A.术前X 线片;B.桥接组合式内固定术后DR 片（正斜位）;C.患者术后9 个月功能位片，患肢功能恢复同对侧无差异

典型病例2:患者，男，60 岁，Neer Ⅰ型锁骨远端骨折，予切开复位锁骨钩钢板内固定手术（见图3）。

图3 锁骨远端骨折（Neer Ⅰ型）:A.术前X 线片;B.锁骨钩钢板固定术后2 d X 线片;C.患者术后1 年功能位，患肢最大功能位

3 讨论

锁骨远端骨折治疗方案取决于骨折的分型，视情况采取保守治疗还是手术治疗，由于骨折端常常粉碎、分层等，多累及喙锁韧带。加上局部肌肉牵拉导致骨折容易移位，所以其存在特定复杂的生物力学结构，容易导致骨折端因不稳定而出现骨折延迟愈合甚至不愈合，因此是锁骨远端骨折治疗中的难点。故非手术治疗预后差，骨折不愈合率较高[2]，目前多主张进行手术治疗。

锁骨远端骨折手术内固定多样，各有其优缺点，目前临床多采用锁骨钩钢板进行治疗。锁骨钩钢板通过钩由锁骨后方刺入肩峰下方，通过杠杆作用下压远端骨折而复位，提供与肩峰相对稳定的解剖关系，以恢复肩关节的功能，依据其独特的钩设计在临床上取得较好的治疗效果。但随着其不断的应用，发现锁骨钩对肩锁关节、肩峰下滑囊有损伤，并对关节软骨产生撞击，造成肩峰下骨溶解等多种并发症出现[2]。本组并发症25%，同Klein 等报道有22.7%并发症基本相同[3]。对肩关节功能国外Tan 等及国内学者报道锁骨钩致74%的患者有不同程度肩痛，在本研究B 组中，有11 例患者出现不同程度疼痛（68.8%），此并发症发生率亦相差不大[4]。

笔者在术后分析发现桥接组并发症较锁骨钩组少，骨折愈合时间较锁骨钩组有缩短趋势，分析其原因可能是:保留肩锁关节及肩关节功能。桥接系统无需进入肩锁关节囊或跨越肩锁关节，造成肩锁关节的医源性激惹，从而去除了肩锁关节囊的骚扰及锁骨钩对肩峰软骨的摩擦引起的各种并发症。多维固定骨折端。桥接组合棒是按骨折的粉碎程度塑型，尽可能让棒与主要骨折端或骨折块接触，而内固定螺钉可以从不同平面植入骨质内，形成多维内固定效果，并保证了骨折固定效果，从而恢复锁骨自身的多轴向功能运动的生物学特性，有利于患肢早期的功能锻炼。内固定灵活。桥接棒系圆形材质，其内固定韧性及力学传导优于锁骨钩板。一方面，通过锁定螺钉与棒相互锁扣构成内固定支架系统，可实现对骨折端的桥接和加压;另一方面，锁骨能够更好地保护骨膜血供，从而既能稳定桥接系统，又能促进骨折愈合。较瘦患者及皮肤菲薄患者桥接棒可置于锁骨上下侧，避免对皮肤产生刺激。杨光[5]认为粉碎性骨折中碎块不能被螺钉拉紧或骨折块与主体分离较大，影响骨折愈合，应力集中容易造成拔钉、断钉及断板几率。微创。锁骨本身特殊的血供特殊，其血运主要靠骨膜、通过volkmannb's canal管营养锁骨皮质。而桥接系统的圆形棒对游离骨块固定后及所附着的肌肉、肌腱、骨膜不剥离，从而有效增加保护锁骨骨折端血运。减少内固定材料缺陷。骨折多维固定后内固定材料对骨折有环抱作用，可减少术后内固定损脱效果。鞠文等[6]在锁骨钩钢板内固定术后并发症分析及防治中亦建议老年患者尽量避免使用锁骨钩钢板内固定，本组桥接棒滑脱病例是一75 岁女性患者，伴有高血压、糖尿病及重度骨质疏松症，分析原因可能为术后过早活动及骨质疏松双重原因导致螺钉松脱后桥接棒向外滑出，按骨质疏松骨折原则再次手术改为双棒桥接固定后治愈。降低术后并发症。桥接系统不经过肩锁关节面，未激惹肩锁关节及肩峰下滑囊，手术可以更好地实现骨折端稳定，提供早期功能锻炼，降低并发症发生率[7]。B组钢板体部断裂者分析原因可能系锁定板与螺钉在固定过程中无法实现动力化产生应力遮挡，最大应力一般出现在中间锁定螺钉上，而远端骨折使用钩钢板通常远端不能全部锁定可均能够满上螺钉，从而使该处螺钉松动失效，最终可能在该处位置疲劳性断裂。而钩部断裂者跟这关系亦差不多，如果肩部再次受到暴力则更易发生。肩峰撞击患者则可能该患者较瘦小，相对来看锁骨钩钩部稍长，其对肩峰下软骨及肱骨头软骨及肩袖的反复摩擦、刺激所致。

本研究中术后3 个月、6 个月内桥接组肩关节功能评分明显高于锁骨钩组，术后1 年评分差异无统计学意义。分析可能是锁骨非负重骨，远端膨大、扁平，用桥接系统治疗锁骨远端骨折既能固定骨折端，又不骚扰肩锁关节，术后肩关节练习时也不会对周围软组织产生刺激及诱发疼痛，从而出现明显差异;之后随着周围韧带及软组织的修复，肩关节功能逐渐恢复，故两组并发症发生率的差异逐渐减小。

桥接组合式内固定系统治疗锁骨远端骨折是一种新型内固定系统。熊鹰等[8]利用有限元模拟加载方式研究发现桥接组合式内固定在不同载荷下进行压缩，前屈、后屈试验桥接组均优于钢板内固定，说明可以获得更好的生物力学效果。虽然桥接组合式内固定系统能够取得良好效果，但笔者发现并不适用Neer Ⅲ型及合并肩锁关节损伤患者，尤其合并锁骨头粉碎性的Ⅱ型骨折。肩锁关节损伤或脱位锁骨钩仍是较佳选择。至于桥接组手术时间较锁骨钩组长分析是使用桥接系统经验较少及桥接棒需要塑形、组配所致，但其作为一种新型内固定材料上述原因有待进一步解决。总之，任何一种内固定都不可能适用所有锁骨远端骨折，故本研究使用的桥接组合式内固定系统治疗该类骨折是为临床治疗提供一种新型内固定材料选用及临床思路提供依据。