切开复位内固定术治疗股骨颈骨折的临床疗效

陈黎兵 江起庭

股骨颈骨折是指位于股骨颈基底部到头颈交界处的髋部骨折，约占全身骨折的3.5%，占髋部骨折的53%[1-2]。目前，股骨颈骨折临床常用的手术治疗方式有人工股骨头置换术、全髋关节置换术或骨折内固定术等[3-4]。骨折内固定术具有较好的复位效果，部分复位不满意的患者远期可行关节手术治疗，成为治疗股骨颈骨折的最常用的方法[5]。复位质量是影响内固定效果及远期预后的关键因素，既往针对闭合复位难以达到预期者，常采用外侧切口复位内固定术，但切开复位内固定术后并发症及再手术仍较为常见，其临床应用效果及安全性仍有待大量研究证实。本研究回顾性分析本院行切开复位内固定术治疗的股骨颈骨折患者的临床资料，分析其手术效果及术后并发症情况，旨在为股骨颈骨折的术式选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年7 月至2017 年7 月本院骨外科收治的69例股骨颈骨折患者的临床资料。其中，男39 例，女30 例，年龄32～60 岁，平均（42.57±9.01）岁;致伤原因:摔伤30 例，交通事故伤28 例，坠落伤11 例;Garden 骨折分型[6]:Garden Ⅲ型35 例，Garden Ⅳ型34 例;直接切开复位者55 例，连续2 次闭合复位仍无法达到解剖复位或内侧皮质缺损难以维持转行切开复位者14 例。

1.2 手术方法

术前准备:患者入院后均立即给予患肢皮牵引以防止骨折端继发移位，行常规术前检查，包括心电图、血常规、血生化及感染相关检测，调查基础合并症，结合术前髋关节X 线片等影像学资料，评估手术风险并综合检查情况进行手术时间及手术治疗方式的制定。手术适应证:经2 次闭合复位效果不满意或术前评估骨折移位较大闭合复位难以达到满意效果的骨折。

根据情况给予患者腰麻、全麻或腰硬外麻醉，患者取健侧卧位，于髋关节前外侧入路，内旋髋关节，逐层切开皮肤、组织及深筋膜，游离臀大肌，于股方肌上部凿取一个约4.5 cm×2.0 cm×1.5 cm 的楔形骨瓣，用纱布包裹骨瓣备用;于股骨颈骨折处切断外旋肌，将关节囊行“T”型切开，下肢牵引使股骨头及骨折块复位，透视观察股骨头复位完好后，按照骨折移位程度置入2～3 枚位置理想的导针，沿导针拧入空心螺钉固定骨折，拔除导针。于股骨颈后作一骨槽，刮除股骨头内少许骨松质，植入股方肌蒂骨瓣，于股骨颈近端缺损骨槽并插入头内1.0～2.0 cm，嵌入紧密后采用普通螺钉将骨块固定于股骨颈基底部，将骨瓣骨膜边缘与关节囊周围软组织缝合紧密，放置引流管，关闭切口并加压包扎。

术后常规使用抗生素预防感染，患肢保持外展中立位，术后1 d 即可行股四头肌主动或被动锻炼。患者出院后3 个月每月门诊随访一次，第6、12 个月时门诊复诊一次，当X 线片有连续骨小梁透过骨折线，患者可拄拐下地活动，后期根据随访X 线片情况逐渐增加负重至完全负重。

1.3 观察指标

收集患者术中出血量、手术时间、骨折复位质量、内固定满意度等情况，随访记录术后髋关节功能恢复情况及骨折不愈合、股骨头缺血性坏死发生率。其中，骨折复位质量采用Garden 指数评定并分级:Ⅰ级（优），正、侧位指数为155°～180°;Ⅱ级（良），正、侧位指数中一个为155°～180°;Ⅲ级（可），正、侧位指数<155°或>180°;Ⅳ级（差），正、侧位指数<155°或侧位>180°。内固定满意标准:术后X 线片示螺钉相互平行或存在<10°的夹角视为满意。髋关节恢复情况参考Harris 评分[7]，满分100 分，优（90～100 分）、良（80～89 分）、可（70～79 分）、差（<70 分），根据分值进行评级。

2 结果

2.1 患者手术及随访情况

患 者 平 均 失 血 量（108.12±32.51）mL;平 均 手 术 时 间（80.14±29.61）min;术后X 线显示，69 例患者中复位评价为优、良、可的患者分别为50、13、6 例，骨折复位优良率为91.30%（63/69）;术后X 线内固定评价为满意的患者为63 例，内固定满意度为91.30%（63/69）。

患者术后均获得随访，随访时间为7～18 个月，平均随访时间为12.9 个月;末次随访时髋关节评价为优、良、可的患者分别为40、21、8 例，髋关节优良率为88.41%（61/69）。

部分病例影像学检查图片见图1。

图1 股骨颈骨折切开复位空心钉内固定手术前后X 线片。患者，女，52 岁，切开复位空心钉内固定术，A、B、C 分别为术前、术后3 d 及术后6 个月时的X 线片

2.2 患者术后并发症发生情况

患者随访期间均无髋外翻、外旋畸形、螺钉断裂及感染等情况发生，10 例患者后期并发股骨头坏死，股骨头缺血性坏死发生率为14.50%，其中3 例患者行全髋关节置换术，2 例因髋关节功能尚可未行手术治疗，5 例患者行保守治疗;7 例患者术后发生骨折不愈合，骨折不愈合发生率为10.14%，7 例患者中5 例系愈合后继发股骨头坏死，2 例行全髋关节置换术，3 例行保守治疗;1 例系过早负重，1 例系严重粉碎性骨折，导致骨折移位，后期均行人工全髋关节置换术。

3 讨论

内固定前复位质量决定术后股骨头血供恢复条件，复位质量越高，因骨折而发生位置扭曲的血管越易得到较好的恢复，新生血管也可沿着骨折端生长，恢复股骨头的早期血供，促进骨折更好的愈合，因此满意的复位质量是保证手术效果及患者后期预后的前提[8]。目前对于股骨颈骨折内固定术有闭合及切开两种复位方式，闭合复位可不切开关节囊，具有切口小、出血少等优点，多数学者主张股骨颈骨折患者首选闭合复位内固定进行治疗，但对于GardenⅢ、Ⅳ型等骨折来说，骨折错位及血管损伤较为严重，闭合复位难度大，反复多次尝试闭合复位可进一步加重血管的损伤，造成后期骨折愈合不良及股骨头缺血性并发症的发生[9]。结合临床经验，本研究中切开复位的手术适应证选为术前评估骨折移位严重采用闭合复位预计难以达到较好效果的骨折及经2 次闭合复位仍不能复位满意的病例，对于术前评估闭合复位难以达到良好复位的患者，采用切开复位可有效减少对骨折部位血管及组织的进一步损伤，降低对骨折愈合的不良影响，本研究中切开复位优良率达到90%以上，提示切开复位内固定具有较好的复位效果。

稳定的内固定是骨折愈合的基础，空心钉内固定术是国内外治疗股骨颈骨折的常用方法，其优点在于3 枚螺钉呈三角形排列，可保证骨折端较好的稳固性;同时螺钉、螺纹具有较好的加压作用，可对抗骨折面分离的拉应力，保证骨折面较好的对合[10]。本研究中内固定满意度评价达91.30%，且术后未出现螺钉松动及内固定失效等情况，证实空心钉内固定术固定效果优良。另外，本研究采用股方肌蒂骨瓣植骨进行治疗，带血管蒂骨骨瓣移植可发挥填充骨质缺损及参与血供双重作用，股方肌血供为多源性，且肌蒂较长，可就近取材，可为骨折断端带来额外血源，有利于骨折断端的愈合及股骨头血运的改善，对于降低术后股骨头坏死及骨不愈合具有一定积极作用[11]。

除复位效果及内固定质量，术后并发症也是影响患者预后的重要因素，内固定术常见并发症为骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，两者均可导致手术失败，影响患者生活质量，加重经济负担[12]。股骨头坏死是内固定术后需再次手术的严重并发症，既往临床报道复位内固定术后股骨头坏死高达15%～33%[13-14]，本研究中切开复位内固定治疗患者发生股骨头坏死率为14.50%，略低于前人报道。目前研究认为，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生均与骨折部位血供相关，股骨头颈部营养来自股骨内、外侧动脉分出的支持带动脉、股骨干滋养动脉升支及圆韧带动脉，其中股骨内、外侧动脉分出的支持带动脉，尤其是上支持带动脉最为重要，股骨基底部以上骨折可将股骨远端的血液供应切断，影响股骨头的血液供应，同时也对骨折部位的愈合造成不利影响[15]。

本研究术式对于避免股骨头缺血性坏死发生的优势在于:一方面，切开复位可保证良好的复位效果，保证股骨头的血液供应状态，改善股骨头缺血状态，降低并发症的发生;切开复位需要进行关节囊的切开，这一操作可清除关节内水肿，降低囊内压力，改善股骨头缺血状态，降低股骨头坏死率[16];另一方面，带股方肌蒂骨瓣植骨术可有效改善骨折端及股骨头部位的血供状态，降低因血供不良造成的并发症[17]。本研究中7 例发生股骨头缺血性坏死的病例均系多次手法闭合复位不满意转行切开复位的患者，这一发现也证实对于术前评估闭合复位较难达到满意效果的骨折宜选用切开内固定手术，以降低对血供的进一步损伤，降低术后并发症发生率；另外，3 例发生股骨头缺血性坏死的病例系高能量损伤致骨折断端错位严重。

尽管本研究结果证实切开复位股骨颈骨折方面的治疗效果较好，安全性尚可，但临床仍需结合患者的年龄、骨折情况、股骨头血供等情况制定个性化方案。在术前宜明确患者的手术适应证，对于闭合复位满意、颈后方有少量或无骨质缺损的骨折宜首选闭合复位内固定治疗;对于GardenⅢ、Ⅳ型粉碎性骨折同时闭合复位不满意及超过3 周以上的陈旧性骨折宜选用切开复位内固定术治疗;术中行切开复位时应尽量避免对血管的损伤，进行内固定术时螺钉位置稳定即可，无需强求分布为标准正三角形，增加额外的损伤，后方螺钉应保证紧贴股骨距，空心钉的钉尖应位于股骨软骨下0.5～1.0 cm，另外在进行切取股方肌蒂骨瓣时需保护肌蒂及骨瓣的连接，保留周围的软组织等。

综上，切开复位内固定术治疗股骨颈骨折具有较好的骨折复位优良率，术后髋关节恢复好且并发症少，具有较好的效果，但本研究中样本量及病例等研究均有一定限制，可进一步加大样本量进行研究。