老年髋部骨折术后谵妄危险因素分析

21世纪以来,我国人口步入老龄化进程进一步加快,随之而来的是髋部骨折的老年病人不断增加,此病首选手术治疗[1]。而术后谵妄(POD)是老年髋部骨折术后常见的并发症[2],发生率可达5%～50%[3],主要发生在术后2～3 d[4]。髋部骨折病人大部分为高龄、合并多种内科疾病,部分病人在骨折前就已经存在轻度认知功能受损,但无临床表现。POD病人主要表现为心理、知觉、情感等紊乱。POD会增加术后并发症发生率,延长病人治疗时间及出院后恢复时间,增加住院费用,严重者可诱发痴呆,甚至失去生活自理能力[5]。本研究选取南京医科大学第二附属医院2015年3月至2018年3月骨科诊治的160例老年髋部骨折病人为研究对象,总结分析术后谵妄的危险因素,以指导临床早期诊断及干预,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院骨科2015年3月至2018年3月收治的160例老年髋部骨折病人,年龄70～94岁。其中100例围手术期出现谵妄症状者为观察组,男40例,女60例。股骨颈骨折47例,股骨转子间骨折53例,所有病人均接受手术,麻醉均为硬膜外麻醉。围手术期60例未出现谵妄症状病人作为对照组,其中男27例,女33例,均在硬膜外麻醉下手术。其中股骨颈骨折28例,股骨转子间骨折32例。2组病人性别、骨折类型等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)病人术前无认知功能障碍、无精神类疾病病史,且无其他严重的合并症;(2)病人麻醉、手术基本顺利;(3)病人术前、术中及术后治疗均符合诊疗规范(一致);(4)病人及家属均对本次研究知情同意,并签署同意书。排除标准:(1)合并心、肝、肾等脏器功能严重不全者;(2)急性脑血管意外者;(3)既往有精神病史及癫痫病史者;(4)术前有认知功能缺陷者。

1.3 资料收集 采用问卷形式记录病人围手术期情况。(1)一般情况:年龄、性别、身高、体质量等;(2)术前因素:有无慢性病史(如糖尿病、高血压、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等),有无吸烟、酗酒史,发病后睡眠情况、精神状态等;(3)术中及术后因素:生命体征、各项生化指标,包括术后电解质、血糖、血红蛋白(Hb)等,也包括病人疼痛、睡眠情况等;(4)POD的一般情况:包括症状发生时间、持续时间、临床表现及生命体征等。

1.4 谵妄的诊断 符合谵妄评估量表(CAM-ICU)标准[6]:(1)意识状态急性改变或反复波动,通过医护人员的观察,主要观察病人意识状态与基线状态相比是否不同或发生改变。(2)注意缺损:数字法或图片法判断有无注意力集中障碍或改变注意力能力低下。(3)思维紊乱:提问简单问题测试病人对答是否散漫偏题,或者存在逻辑不清、主题变化无常等。(4)意识改变:是指完全清醒以外的任何意识变化,分为意识清晰、警惕、嗜睡、昏睡、昏迷5种。按上述顺序依次判断,(1)、(2)同时存在,(3)或(4)项存在任1项即可诊断为谵妄。

1.5 疼痛判断 采用主诉疼痛程度分级法(NRS),NRS是临床上常用的单维度疼痛评价方法之一,特别适用于老年病人[7]。NRS将疼痛分为0～10分。0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。

1.6 统计学分析 采用SPSS 23.0软件对各个潜在的危险因素进行独立分析,再对单因素分析有差异的因素运用Logistic回归进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期谵妄危险因素的单因素分析 单因素分析结果显示:观察组高血压、糖尿病、冠心病、手术时间2 h以上比例、年龄≥85岁比例、术后合并低氧血症、电解质紊乱、术后低蛋白血症、术后NRS评分≥4分及围手术期Hb<80 g/L比例均显著高于对照组,差异有统计学意义。见表1。

表1 2组围手术期危险因素比较(n)

注:与观察组比较,*P<0.05

2.2 谵妄危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示,手术时间2 h以上、年龄≥85岁、术后低氧血症、电解质紊乱、术后NRS≥4分、术后低蛋白血症、围手术期Hb<80 g/L为谵妄发生的独立危险因素。见表2。

3 讨论

POD是以急性意识障碍为主的器质性神经系统综合征,其发病机制目前尚不明确,主流观点是由多种应激、刺激所引发的大脑神经系统功能紊乱。病人发病后临床表现为烦躁不安、注意力不集中、胡言乱语、随地便溺,意识模糊与意识清晰交替出现,上述症状易与焦虑、抑郁等精神类疾病混淆,导致漏诊、误诊。有研究显示,髋部骨折POD的病人术后6个月内病死率较无POD病人增加约3倍[8]。因此掌握此病的高危因素,并对可控因素进行围手术期全程监测与干预,对预防POD发生,提高病人生存质量有重要意义。

本研究中,高血压、糖尿病、冠心病、高龄、手术时间过长,术后低氧血症、电解质紊乱及术后疼痛、围手术期中度以上贫血均是导致POD发生的危险因素。有研究发现,合并高血压与糖尿病的病人POD发生率较高[9-10]。目前,高血压诱发POD的因素尚无定论,可能与术中血压不稳,波动大引起脑供血灌注不足,致脑缺氧、水肿,引起脑组织缺血再灌注损伤。而与糖尿病密切相关的胰岛素生长因子(IGF)与认知功能损伤有关,也能促进炎性因子生成,而这正是POD发病机制之一[11]。年龄是公认的POD独立危险因素[12],年龄越大,发生率越高,与本研究结果一致。老年病人各项生理机能减退、代偿能力减弱,外界的刺激会导致其病态兴奋传导,更易导致POD[13]。而心脏病与高血压本就是“欢喜冤家”,共同引起机体水电解质紊乱、内环境破坏、中枢神经系统紊乱,导致POD发生。手术时间过长与术后低氧血症、电解质紊乱也是POD的独立危险因素。手术时间越长,对病人的创伤越大,出血越多,缺氧时间越长,使中枢去甲肾上腺素分泌旺盛,引起去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调,导致POD[14]。神经系统对缺氧表现最为敏感,而低氧血症可以直接导致脑组织缺氧、水肿,引起幻觉、烦躁易怒等相应的神经系统症状[15]。术后电解质紊乱包括血清钾、血清钠及血清钙等异常,电解质紊乱是导致细胞水肿的根本原因。Rosario等[16]发现,术后强效镇痛组的POD发生率明显低于常规镇痛组,中度以上的疼痛会引起神经-内分泌功能改变,影响病人睡眠节律,对病人正常生理、心理造成不良影响,疼痛还会直接引起失眠、焦虑甚至行为改变,与本研究结果相符合。

表2 谵妄独立危险因素的Logistic回归分析

综上,老年髋部骨折围手术期并发谵妄与病人手术时间过长、病人年龄大、围手术期贫血、术后电解质紊乱、低氧血症、低蛋白血症及术后疼痛密切相关。临床上需要对上述指标异常的病人进行重点监测并及时干预,预防POD的发生。神经内科、心内科、呼吸科、内分泌科、麻醉科等多科室应建立共同管理的多学科诊疗模式,使临床医生更好地理解老年病人病情特点,充分发挥各个科室临床知识和经验,包括病人术前水、电解质稳定,术前纠正贫血,维持血压、血糖至正常偏高的状态,并维持稳定,同时也要求外科医生熟练操作,精益求精,减少手术时间,共同为老年病人的生存质量保驾护航。