伴不同分流量卵圆孔未闭脑梗死患者影像学特征分析

郑永真 杨卫兴 张幼林

近年来，研究证实伴卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO）患者封堵治疗在预防缺血性脑卒中发生风险方面优于药物治疗[1～4]。PFO 作为一个重要的脑卒中危险因素越来越受到神经内科医生关注，在隐源性卒中人群中，PFO 发现率高达50%，约为普通人群的两倍[5]。一般认为反常栓塞为其发病机制[6]，因而PFO 所致脑梗死病灶分布类似于其他心源性因素诸如房颤等所致的脑梗死，本研究分析不同分流量PFO 与脑梗死病灶分布之间的关系，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月～2019年1月于我院神经内科住院，经头颅CT 和（或）核磁共振弥散加权相（diffusion-weighted imang，DWI）证实存在脑梗死，并经食道超声、右心声学造影和配合Valsava 动作等明确合并存在PFO 的患者共71 例。其中男47例（66.2%），女24例（33.8%），年龄（55.58 ±10.98）岁，伴高血压51 例（71.8%），糖尿病19 例（26.8%），冠心病12 例（16.9%），高同型半胱氨酸血症33 例（46.5%），心房纤颤1 例（1.4%），吸烟37例（52.1%），饮酒20 例（28.2%）。按照分流量大小分为微量分流组13 例（18.3%），中量分流组36 例（50.7%），大量分流组22 例（31%）。

1.2 研究方法 脑梗死的诊断标准符合既往脑卒中分类标准[7]，经食道超声及声学造影在局麻下完成，并要求患者配合Valsava 动作，接受检查的患者均意识清楚、配合程度良好，无肿瘤及重要脏器功能衰竭等。所用超声仪器为型号Phllips iE Elite。分流量的评价标准采用既往右向左分流-PFO 半定量标准，在肘正中静脉注射声学造影剂（激活盐水）后，3～5 个心动周期内观察左心出现微泡的数量，未见微泡定义为阴性，1～10 个微泡定义为微量分流，11～30 个微泡定义为中等量分流，30 个以上微泡或雨帘样或左心房出现浑浊样改变定义为大量分流[8]。

1.3 观察指标 统计患者人口学特征及基本资料（性别、年龄、高血压病、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸血症、心房纤颤、吸烟、饮酒），影像学特征分为大梗死灶、皮层及皮层下病灶、多发性病灶、双侧病灶、前后循环病灶、责任动脉狭窄等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行数据处理，对于连续变量首先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用±s表示，偏态分布的计量资料以中位数表示。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用秩和检验。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对不同分流组患者影像学特征比较，发现皮层及皮层下梗死、多发性梗死、双侧梗死、前后循环均梗死患者的比例随分流量的增加而有所增加，但3组间差异无统计学意义（P＞0.05），同时发现，微量分流组患者中梗死病灶均为小梗死灶，并且未同时出现前后循环均受累的情况，但3 组间差异无统计学意义，见表1。

表1 三组患者影像学特征对比[n（%）]

3 讨论

脑梗死是一类发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、社会负担重的疾病[9]，脑梗死的病因较多，卵圆孔未闭是隐源性卒中的重要危险因 素[10]。PFO 是一种常见的心脏结构性异常疾病[11]，尽管小样本尸检结果显示60 岁以下人群PFO 发生率仅为7%，但一般认为人群中PFO 的发生率在20%～40%[12]。

对于PFO 的确诊目前常采用经食道超声结合超声声学造影检查，经食道超声检查可以明确心脏及主动脉弓的情况：瓣膜结构、左心耳栓子、PFO、肺动静脉瘘、主动脉弓斑块等。而右心房超声声学造影时，因为存在异常通道，Valsava 动作时，右心房短期压力增高，导致出现右向左分流。根据出现在左心房微泡的数量对分流量进行分类，并且从微泡出现的时间上可以初步鉴别出PFO 与肺动静脉瘘等右向左分流性疾病。一般来讲，从肘正中静脉注射超声造影剂（激活盐水）等，3～5 个心动周期内见到左心房出现微泡考虑PFO，5 个心动周期以后出现微泡，考虑肺动静脉瘘[8]，来自体循环的各类栓子通过PFO，经反常栓塞机制导致脑梗死或其他脏器栓塞，脑梗死在影像学上符合心源性栓塞的特点。既往研究显示，多发小梗死、皮层及皮层下梗死灶、双侧病灶、前后循环病灶等，在伴PFO 患者中常见[13，14]，但相对传统的以心房纤颤为代表的病因所致心源性栓塞，则皮层下的梗死灶较多见，表明PFO 和房颤作为心源性栓塞的病因和机制可能存在一定差异。

现有证据表明左房扩大的PFO 患者，出现皮层梗死的机会较大[15]，并且左房中-重度扩大的患者，卒中复发风险也增加[16]，但早期小样本的研究表明：在PFO 形态学上，小的PFO 即使在缺乏房间隔瘤的情况下也可能导致较大的梗死体积，分流量与脑梗死体积并不存在相关性[17]。本研究显示无论分流量大小，脑梗死病灶绝大部分为小的梗死病灶，但不同分流量之间差异无统计学意义。

通过经食道超声检查对反常栓塞的高风险特征分析发现：高风险指标诸如大面积的PFO、房间隔移动性增大、静息状态下存在右向左分流等与脑梗死临床特征的相关性并不能证实隐源性卒中的病因就是PFO[18]，表明真正的栓子来源很难最终确定，因此对随后的二级预防策略的取舍也会造成一定困难。从本组患者的影像学特征来看，比较符合心源性栓塞的特点，皮层及皮层下梗死灶、多发性梗死灶、左右双侧梗死灶、前后循环均受累等在分流量大的患者中发生机会较大，但差异无统计学意义，并且栓子来源不易确定。无论PFO 分流量大小，其影像学特征基本一致，说明不同分流量PFO患者发生脑梗死的机制相同。由此推测，无论分流量大小，采用抗血小板或抗凝治疗时，疗效可能会相似。另外微量分流的PFO 患者前后循环未见同时受累情况发生，可能的原因为分流量较小时，携带的微栓子数量较少，无法同时波及前后循环；其次是后循环血流量相对较少，前循环受累的机会相对多些。同时由于微量分流患者PFO 潜在的缝隙较小，反常通过的微栓子体积不会太大，因而导致梗死体积较小。

综上所述，不同分流量PFO 患者中，脑梗死影像学上皮层及皮层下梗死灶、多发性梗死灶、左右双侧梗死灶、前后循环均受累等在分流量大的患者中发生机会较大，但无统计学差异，微量分流PFO患者梗死病灶均为小病灶，并且未同时出现前后循环均受累的情况。本研究收集资料有限，还需大样本资料进一步了解伴不同分流量PFO 脑梗死的影像学特征。