老年人实时体表压力分布与经皮组织氧分压监测临床意义

宋淑华 张陵湘 曾云锋

压疮（Pressure ulcer，PU）是国内外护理界长期以来关注的问题，给患者、家庭和卫生资源消耗带来巨大负担。各国卫生质量监管部门将压疮作为医院患者安全和质量改进的重要指标之一。压疮的发生有复杂的内、外因素，除了压力这一主要因素外，还有营养状态、皮肤微循环状态、基础病患、行动障碍等因素。老年人因皮下脂肪萎缩并变薄，皮肤抗压力减弱而易于发生压疮。有研究发现住院老年人压疮发生率为10%～25%，而脊髓损伤患者的压疮发生率则高达25%～85%[1]。我国一项研究获得的12 所医院住院患者压疮发生率约为1.579%，医院获得性压疮的发生率为0.628%[2]。值得注意的是，国内外历年的调查数据表明压疮的发生率并未下降，随着老龄化趋势的加剧，压疮发生率将有增长的态势。目前国内外压疮预防的主要措施是风险因素评估和改变体表压力。然而，单纯风险评估结果的敏感性和特异性偏低，更缺乏及时性和动态性，预测价值低。减少体表压力通常采用定时改变体位和安装缓压器具等方式，但体位改变时间如何确定缺乏依据，体位改变后的压力分布变化更无法定量评估，且频繁改变体位导致护理负荷过大。本研究旨在建立持续床旁压力分布监测技术，通过实时监测体表压力，建立压疮易患部位的可视压力分布平台，探讨压力分布与局部微循环的关系，以期指导体位改变时间，提高缓压器具的有效性，降低老年人、截瘫及ICU 等高危人群的压疮发生率。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年10月～2019年6月在我院ICU 入院年龄60 岁以上老年患者54 例，男30 例，女24 例，年龄60～85 岁，平均（68.6±7.1）岁。纳入标准：年龄≥60 岁；体质指数在正常范围；无发热、糖尿病和脊髓损伤等；知情同意及相关告知。排除标准：拒绝参与者；躁动者和禁止平卧位者；皮肤有损害或对探测头敏感不适者。

1.2 观察指标与方法 ①Braden 量表的评估与分组。对符合准入标准的老年患者，入院24h 内由责任护士完成Braden 量表的评估。根据Braden 评分予以分组，评分≤9 分为高危组，10～14 分为中危组，15～18 分为低危组。②经皮氧分压（tcPO2）测定。分别于入院3 天内采用瑞典PeriFlux System 5000激光多普勒监测仪的数据采集和分析系统进行经皮氧分压测定，选择同一个体的肩部、髋部和骶尾部三个部位同时进行测定，所有受检者均在室温及安静的环境下，采取侧卧姿势。测量前做电极校准，对待测部位皮肤用酒精清洁，固定经皮氧分压电极（规格E5250），设定探头温度为44℃，待10～15min后持续记录数据30min，取均值。③实时骶尾部体压分布测定。采用美国Tekscan 公司提供的体压分布测试系统（BPMS）测试人体实时压力分布，将压力传感垫（5330e）置于人体与床垫之间，待压力分布相对平稳后开始记录，每分钟采样1 次，持续2h，骶尾部区域平均压力直接由BPMS 获取。间隔2h前后测量1 次取骶尾部区域平均压力值，同时进行骶尾部经皮氧分压测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据统计分析，各组计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，多组间比较经SNK-q 检验后方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

肩部和髋部经皮氧分压在各分组中的差异无统计学意义（P＞0.05），在低危和中危组中各部位经皮氧分压的差异无统计学意义（P＞0.05），但是，高危组的骶尾部与肩部和髋部的经皮氧分压差异有统计学意义（P＜0.05），骶尾部经皮氧分压在各组中均有显著差异（P＜0.05）。见表1。间隔2h 骶尾部平均压力变化无显著性差异（P＞0.05），而间隔2h骶尾部皮肤组织的tcPO2水平变化有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表1 Braden 分组与患者各部位皮肤组织tcPO2 水平（mmHg ，±s）

表1 Braden 分组与患者各部位皮肤组织tcPO2 水平（mmHg ，±s）

分组 例数 肩部 髋部 骶尾部低危 18 89.24±5.17 84.24±4.12 82.20±4.23中危 20 86.28±4.16 83.52±4.57 70.15±3.26高危 16 83.08±5.35 79.92±4.64 62.12±4.36 F 205.02 156.12 49.16 P＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表2 间隔2h 骶尾部压力分布与皮肤组织 tcPO2 水平变化（mmHg，±s）

表2 间隔2h 骶尾部压力分布与皮肤组织 tcPO2 水平变化（mmHg，±s）

指标 n T1（2h 前）T2（2h 后） T2-T1 t P平均压力22 35.19±2.02 36.21±2.21 1.02±1.22 5.61 ＞0.05 tcPO2 22 58.28±3.05 48.25±3.68 -10.03±2.24 -21.04 ＜0.05

3 讨论

老年人因患有多种慢性疾病致使长期卧床，且护理不到位，使得压疮发生率高于普通人群。压疮的发生除了压力因素外，还有营养状态、皮肤血微循环状态、基础病患、尿失禁、皮肤感知缺失、行动障碍等因素[3]。老年人因皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩并变薄，皮肤抗压力减弱而容易发生压疮，低蛋白血症或血红蛋白偏低患者也容易发生压疮。根据美国国家压疮咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）发布的2014 版的指南要求，压疮预防的主要措施是风险因素评估和改变体表压力。根据NPUAP 推荐，患者入院8h 内完成对压疮风险和皮肤的结构化评估，须选择有信效度的危险评估工具来识别压疮风险，此后根据不同的危险程度动态复评[4]。有研究显示58%的轻度和中度评分患者依然会发生压疮，高危评分中仅5.1%的患者会发生压疮，表明单纯应用风险评估结果的敏感性和特异性偏低，更缺乏及时性和动态性，预测价值低[5]。薛小玲等[6]对三种评估表预测压疮效果的比较研究，发现各评估表对压疮的阳性预测值压疮发生实际预测准确率偏低。临床上有人通过观察骨突部位皮肤颜色和水肿程度、测量皮肤温度等方法来检测早期压疮，但对临床经验有较强的依赖性。因此，选择相对客观的指标作为预防压疮监测具有一定临床价值。

本研究对入院老年患者压疮易患部位的经皮氧分压测定发现在不同压疮风险组中肩部和髋部的经皮氧分压无显著差异性，但骶尾部的经皮氧分压在各组中均有显著差异，而且高危组的骶尾部与肩部和髋部的经皮氧分压差异有统计学意义，表明骶尾部经皮氧分压值与Braden 评分间有一定关联性。在高危组中骶尾部的经皮氧分压值下降最为明显，也表明压疮的发生及发展与受压区皮肤的微循环状况改变存在一定的关联性。孙艳等[7]对正常人研究发现卧床时间对受压部位血流灌注量有影响。于彬彬等[8]对入住重症监护室患者监测经皮氧分压发现骶尾部tcPO2有望成为压疮早期监测指标。有研究通过动物压疮模型，监测压疮组织血流和组织病理变化，并测量受损组织的各类代谢物质，发现微循环改变是压疮的病理基础性改变[9]。当人体受压部位局部微循环发生改变，受压组织可能产生细胞变性、坏死，皮肤出现红斑、水肿、弹性降低或消失、水泡和坏死。本研究提示高危老年人压疮易患部位的皮肤血流灌注不足可能是压疮发生的危险因素。激光多普勒血流仪是当前应用比较广泛的皮肤微循环测量方法之一，采用激光多普勒监测经皮氧分压操作较为方便，但可否利用经皮氧测量触发动力气垫交替压力变化以改变和缓解人体体表压力尚有待进一步探讨。

本研究通过BPMS 体压测试系统建立了床旁实时体表压力监测平台，发现间隔2h 后骶尾部体表平均压力无显著性改变，而皮肤组织tcPO2变化有显著性变化，表明尽管易患部位持续受压后的体表压力改变不明显，但是局部皮肤的微循环在持续受压后发生了显著变化。大多研究认为局部组织遭受持续性压力是导致压疮发生的重要因素。有研究认为体表界面压力40mmHg 为人体避免产生压疮的安全压力值，持续卧床2h 受压部位血流灌注明显下降至停止，基于此机制，为减少压疮的发生，护理人员以2h 翻身1次作为常规操作来执 行[10，11]。然而最新指南指出，应根据患者的具体情况来确定翻身间隔时间。由于患者的体质、病情、使用的减压床垫等各有差异，因此，常规的翻身方案不能适应患者的个体需求。越来越多的学者关注翻身的合理时间与指南不相吻合。基于压疮的产生机制及减压对预防压疮的作用，有研究针对压疮危险患者翻身间隔时间展开了相关研究，指出床旁压力监测可望减少入住ICU 患者的压疮发生率[12]。国内有研究对人体仰卧状态下体表与防压疮床垫间压力分布研究指出，采用适宜床垫有助于改善体表压力[13]。本研究发现2h 后的体表平均压力变化不大的状态下，经皮氧分压可望成为敏感性监测指标用于临床指导翻身时间和皮肤早期干预处理。对于实时平均压力监测对于临床压疮预警的价值尚有待深入研究。

目前，老年人压疮发生率尚未得到有效控制，避免医院获得性压疮发生是各国护理质量考核的关键质量指标[14，15]。为更为有效地早期发现以及时干预，应寻求敏感客观的监测指标以满足个体的实际需求。本研究发现压疮易患部位的经皮氧分压改变可望成为监测指标之一，而持续床旁体表压力监测对于翻身和缓解受压部位体表压力的指导价值尚有待深入研究。