超声体检出的乳腺癌生存率和复发相关病理及超声影像因素分析

董吉 丁炎

近年来乳腺癌发病率逐年升高。中国女性以致密型乳腺为主，降低了乳腺钼靶摄影对乳腺癌诊断的敏感性和特异性，超声有实时、无创、绿色的优点，成为中国女性乳腺疾病的主要体检筛查手 段[1，2]。大多数体检筛查发现的乳腺癌是淋巴结阴性的，但目前并没有该类患者远期生存率和复发因素的研究报道[3，4]。本研究的目的是分析超声体检筛查出的乳腺癌患者的生存率和复发相关的病理及超声影像因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2006年1月～2013年3月在我院经超声体检筛查发现、手术病理确诊为乳腺癌的501例女性患者，年龄27～68 岁，平均（47.5±9.5）岁。病理及超声影像学因素见表1。

表1 研究人群的病理及超声影像学因素[n（%）]

1.2 方法 收集患者的临床资料，包括年龄、绝经情况，乳腺癌家族史；手术后病理资料，包括病理类型、TNM 分期、组织学分级、腋窝淋巴结状态；乳腺癌分子分型的免疫组化指标分类为：①Luminal A型：ER 和/或PR 阳性、HER2 阴性；②Luminal B型：ER 和/或PR 阳性、HER2 阳性；③HER2 过表达型：ER 阴性、PR 阴性、HER2 阳性；④三阴型：ER阴性、PR 阴性、HER2 阴性；超声影像学资料包括肿瘤大小、病灶到乳头距离及BI-RADS 分类；手术后的随访模式包括体检、门诊及电话问询；检查手段包括钼靶、超声、MRI、骨扫描和PET-CT。复发定义为局部区域（局限于同侧乳房或胸壁和/或同侧腋窝，内乳房，锁骨下或锁骨上淋巴结），远处（转移至身体的其他部位）或对侧乳腺癌，复发通过活组织检查或包括PET-CT 等影像学在内的临床评估来确定[5～7]。记录手术日期，首次复发日期和最新随访日期。患者随访至2018年8月。

1.3 统计学分析 使用SAS（9.2 版本）统计学软件，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Kaplan-Meier 曲线及Logrank 检验计算5年总生存率（Overall survival，OS）和无复发生存率（Relapse-free survival，RFS）。采用Cox 风险比例回归模型检验相关危险因素对浸润性乳腺癌复发的影响因素，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

在中位7年（5～12年）的随访期，有13 例（2.6%）复发，其中5 例在同侧，8 例在对侧，均为浸润性乳腺癌，原位癌中未见复发。5年OS 和RFS 分别为100%和97%（95%CI：96.8%～99.2%）。影响超声体检筛查发现的浸润性乳腺癌复发的相关因素的单因素分析，见表2。

表2 影响超声体检筛查发现的浸润性乳腺癌复发的相关因素的单因素分析[n（%）]

Cox 风险比例回归模型结果显示：年龄＜40岁[HR：3.632（95%CI：1.099～11.998），P=0.032]，病理分子分型为三阴性亚型[HR：7.371（95%CI：2.266～24.812），P=0.001]和超声影像判定BI-RADS 4A 类[HR：5.112（95%CI：1.536～17.186），P=0.008]为超声体检筛查发现的浸润性乳腺癌复发的独立危险因素，而Luminal A 型、Luminal B 型、HER2 过表达型、病灶到乳头距离≤2cm 不是复发的独立危险因素，见表3、图1。

表3 影响浸润性乳腺癌复发的Cox 风险比例回归模型

图1 浸润性乳腺癌患者不同分子分型的无进展生存期比较

3 讨论

在这项研究中，由超声体检筛查的501 例乳腺癌患者的5年OS 和RFS 分别为100%和97%（95%CI：96.8%～99.2%），在中位7年（5～12年）的随访期，只有13 例（2.6%）患者复发，仅仅局限于同侧或对侧乳腺。在随访过程中未观察到远处转移或死亡。这些结果反映了早期乳腺癌筛查的重要性。大多数超声体检筛查到的乳腺癌病灶体积小（＜2cm）、淋巴结阴性、Ⅰ级或者Ⅱ级的组织学分级和ER 阳性、HER-2 阴性，这与既往研究相符合[8]。

本组研究提出了超声体检筛查发现的乳腺癌的临床病理特征和超声影像学特征与复发有关联：年龄＜40岁[HR：3.648（95%CI：1.093～11.899），P=0.036]，病理分子分型为三阴性亚型[HR：7.371（95%CI：2.266～24.812），P=0.002]和超声影像判定BI-RADS 4A 类[HR：5.112（95%CI：1.536～ 17.186），P=0.010]。13 例复发的患者有11 例为T1N0，其余2 例初诊为T2N0。乳腺癌分子分型对预测临床复发的风险高于TNM 分期，特别是年轻女性和超声测量病灶最大直径＜2cm 淋巴结阴性的女性患者。

在本组研究中，有30.4%（129/425）的浸润性癌被归为BI-RADS 4A 类，其中有9 例（69.2%，9/13）复发。最新研究[9，10]发现具有良性超声特征的乳腺癌，如较规则的圆形、与ER 表达呈负相关、与Ki-67 呈正相关，与其他分子亚型相比，三阴性乳腺癌更多表现为圆形，根据癌症基因组图谱的基因组研究，肿瘤形状和边缘与各种遗传途径相关的转录活性有关[11]。

本研究也存在一定局限性，首先治疗方案的不同，尤其是化疗药物，随着时间的推移，有可能影响本研究的结论，其次，由于超声对原位癌的检出率、诊断正确率不及钼靶及MRI，可能存在原位癌在整个研究人群所占的比例较低，本组研究中未见原位癌复发，可能存在选择偏倚。最后，本研究没有包括足够长期（＞10年）的随访病例，BI-RADS 分类的评估存在一致性偏倚等问题。

总之，超声体检筛查出的乳腺癌预后良好，5年OS 和RFS 分别为100%和97%。在浸润性乳腺癌患者中，年龄＜40 岁、三阴性亚型和BI-RADS 4A类与复发独立相关，这些信息可用于帮助告知患者及制定相应的随访诊疗计划。