失代偿期肝硬化合并上消化道出血的危险因素分析

李敏 卢高峰 吴嘉勋 朱壹彭 杨姣姣 任笑盈

肝硬化失代偿期是各种慢性肝炎疾病的终末期，其中上消化道出血（UGB）是最常见的并发症之一，患者主要症状为呕血和便血，易出现失血性休克，并增加感染及多脏器衰竭的风险，导致预后较差[1]。因此，对导致出血的危险因素进行全面分析，可以较好地控制病情发展，减少并发症，改善预后。而根据有无静脉曲张可以分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血，其中静脉曲张性出血占60%～70%[2]。本研究旨在确定不同病因导致的肝硬化失代偿期患者上消化道出血的危险因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2019年1月就诊于我院的肝硬化失代偿期患者365 例。纳入标准：①年龄＞20 岁；②确诊为肝硬化失代偿期（诊断标准依据中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治指南[3]）。③患者及家属知情同意。排除标准：①合并有严重心、肺、脑、肾等疾病的患者；②入院前接受药物或内镜止血治疗者；③临床检验资料缺失者。通过观察是否有呕血、黑便等症状并经内镜检查发现是否存在上消化道出血，分为出血组184 例和非出血组181 例。

1.2 研究方法 收集365 例患者的性别、年龄、病因等一般资料，入院后24h 内于清晨采集空腹肘部静脉血检查血常规、凝血等指标，如白蛋白、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原活动度等，彩超确定是否有腹水及门静脉内径宽度，同时行胃镜确定是否存在胃底食管静脉曲张、消化性溃疡及门脉高压性胃病等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验；与肝硬化失代偿期上消化道出血相关的危险因素采用多因素Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 单因素分析 两组肝硬化病因、白蛋白、总胆红素、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间＞16s、切除脾脏、有胃底食管静脉曲张内镜治疗史及门静脉内径差异有统计学意义（P＜0.05）；而患者性别、年龄、腹水、白细胞计数及肌酐水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

表1 两组计数资料比较的单因素分析[n（%）]

表2 两组计量资料比较的单因素分析（±s）

表2 两组计量资料比较的单因素分析（±s）

指标 出血组（n=184）非出血组（n=181） t P年龄（岁） 56.88±12.37 57.43±12.24 0.423 0.672白蛋白（g/L） 32.01±5.66 35.94±6.91 5.948 ＜0.01总胆红素（μmol/L） 30.01±43.60 40.65±55.60 2.036 0.042肌酐（μmol/L） 74.34±64.49 70.01±39.42 0.719 0.472血红蛋白（g/L） 80.34±24.65 115.60±25.02 13.558 ＜0.01血小板计数（×109/L） 103.18±75.89 119.53±71.05 2.123 0.034白细胞（×109/L） 5.14±3.73 4.83±3.00 0.877 0.381凝血酶原活动度（%） 75.82±22.36 82.19±25.67 2.529 0.012活化部分凝血活酶时间（s） 41.23±6.46 43.09±7.45 2.545 0.011门静脉内径（mm） 13.74±2.46 12.52±2.28 4.883 ＜0.01

2.2 多因素Logistic 回归分析 以肝硬化失代偿期合并上消化道出血为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的相关因素（包括肝硬化病因、胃底食管静脉曲张内镜治疗史、凝血酶原时间＞16s、切除脾脏、白蛋白、总胆红素、血红蛋白、血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原活动度、门静脉内径）为协变量，建立多因素Logistic 回归模型。结果显示白蛋白、血红蛋白、血小板计数、门静脉内径及胃底食管静脉曲张内镜治疗史是肝硬化失代偿期并上消化道出血的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 肝硬化并上消化道出血的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

临床上，肝硬化是一种慢性不可逆性疾病[4]，上消化道出血（UGB）是肝硬化失代偿期的急症，死亡率高，胃底食管静脉曲张首次出血1 周内病死率高达25%～50%[5]，且大量出血容易诱发肝性脑病，简单、可靠的临床参数评估肝硬化失代偿期患者的病情对患者预后改善较大[6]。

本研究通过对16 项可能与UGB 相关的因素进行统计学分析，发现病因、胃底食管静脉曲张内镜治疗史、白蛋白、总胆红素、血红蛋白、血小板计数、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、切除脾脏及门静脉内径这些指标在两组间有差异。进一步通过多因素Logistic 回归分析得出结论：白蛋白、血红蛋白、血小板计数、门静脉内径及有胃底食管静脉曲张内镜治疗史是肝硬化失代偿期合并上消化道出血的独立危险因素。

在肝硬化早期肝功能代偿期实验室检查可无异常[7]。随着病情的加重逐渐进展到失代偿期，出现肝细胞功能减退和门脉高压。肝细胞功能减退主要表现为肝脏合成能力下降和凝血功能障碍等[8]，白蛋白水平是反映肝脏合成能力的常用指标，肝细胞的大量坏死和代谢障碍使白蛋白合成减少，发生低蛋白血症，因此白蛋白水平作为一项无创性指标可以较好地评判患者肝功能受损程度[9]。

本研究还发现血小板计数是UGB 的独立危险因素，肝硬化失代偿期血小板减少受诸多因素影响，包括脾功能亢进、骨髓巨核细胞系统受抑制、血小板生成素功能失调等[10，11]，这些因素会使血小板破坏增多、生成减少、功能失调引起凝血障碍，是肝硬化失代偿期并发上消化道出血的重要诱因，同时有研究表明血小板数量减少的患者发生食管静脉曲张破裂出血的风险明显升高[12]。

对于肝硬化失代偿期合并UGB 患者大多为失血性贫血，贫血程度较重，另外促红素生成不足、脾功能亢进等因素均可导致患者出现贫血[13]。有报道红细胞祖细胞体液抑制剂的出现可能是肝硬化患者贫血发生的机制之一[14]。血红蛋白水平可以反映出血和非出血肝硬化患者病情，但血红蛋白水平下降的机制目前尚未完全清楚，无法证实血红蛋白是引起UGB 的独立危险因素。

食管胃底静脉曲张是肝硬化门脉高压最常见的门体侧枝循环，系由胃左静脉与食管周围静脉在食管下段相通形成的侧枝循环，侧枝循环的形成可以部分或全部抵消门静脉压力并导致门静脉内径增宽[15]。随着门静脉压力的升高，食管胃底静脉曲张逐渐加重，此时若进食粗糙食物或饮酒等可能导致急性上消化道出血[16]。在因医疗条件而不能广泛展开内镜检查的地区或限于患者身体状况不能行内镜检查的情况下，测量门静脉内径可以反映门脉压力[17]，指导临床医生判断肝硬化失代偿期患者出现UGB 的风险。当然，本研究仍然存在局限性，我国导致肝硬化的病因多数为病毒性肝炎，因此纳入的患者多为病毒性肝炎肝硬化，此外，本研究属于单中心回顾性研究，因此对于研究结论应进一步扩大样本量进行验证。