17例原发性咳嗽性头痛临床分析

曹甦 薛战尤 张晓毅 许莉 赵元

[摘要] 目的 分析原发性咳嗽性头痛的临床特点，提高对原发性咳嗽性头痛的认识及改善治疗效果。 方法 收集解放军第九八八医院神经内科头痛门诊2017年1月～2018年1月诊治的17例原发性咳嗽性头痛患者，观察其临床表现及治疗效果，并结合文献进行总结和分析。 结果 17例病例中男11例，女6例，发病年龄10～65岁，病史18 h～4个月。头痛以偏侧为主，部位以枕部最多，疼痛性质多样，搏动性、针剜样痛为主。疼痛程度以轻中度为主;疼痛持续时间较短，多短于10 s。所有患者均于咳嗽时头痛加重，用力、低头、震动、大笑也可诱发，可伴随鼻塞、流涕等伴随症状。既往有偏头痛、圆形头痛等其他头痛类型发作。影像学检查多无明显相关异常发现。可自行缓解或给予药物治疗后缓解。 结论 原发性咳嗽性头痛是一种少见的头痛疾病，诊断主要依赖于临床表现及影像学排除其他疾病。原发性咳嗽性头痛以对症治疗为主，预后良好。

[关键词] 原发性咳嗽性头痛;诊断;治疗

[中图分类号] R742          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（a）-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of primary cough headache， to enhance the understanding for primary cough headache and improve the therapeutic effect. Methods A total of 17 patients with primary cough headache diagnosed and treated in the Headache Clinic of Department of Neurology in the 988th Hospital of PLA from January 2017 to January 2018 were collected to observe their clinical manifestations and therapeutic effects， and the summary and analysis was performed by combining with literatures. Results Among the 17 cases of patients， 11 cases were male and 6 cases were female， the onset age was ranged from 10 to 65 years old， and the medical history was ranged from 18 h to 4 months. Headache was given priority to side edge， the most common site was occipitalia， the nature of pain was various， which was given priority tothrobbing and needle-like pain. The degree of pain was mainly mild to moderate， the pain duration was short， which was shorter than 10 s in common. The headache of all patients got worse when they coughed， which could be also reduced byexertion， lowering head， vibration and laughter， accompanied by rhinobyon， nasal discharge and other concomitant symptoms. The patients had previous history of migraine， nummular headache and other types. Most of the imageological examination showed no obvious abnormal appearances. The symptoms could be relieved by oneself or after drug administration. Conclusion Primary cough headache is a rare headache disease， and the diagnosis mainly depends on clinical manifestations and imaging to exclude other diseases. The treatment of primary cough headache is mainly symptomatic treatment， which has good prognosis.

[Key words] Primary cough headache; Diagnosis; Treatment

原發性咳嗽性头痛（primary cough headache，PCH）是由咳嗽或其他Valsalva动作（绷紧、用力、弯腰、大笑等）引起。Tinel于1932年首次报道了4例PCH[1]，2013年国际头痛疾患分类第3版（β版）提出了最新的诊断标准[2]。目前，国内临床报道甚少，笔者收集解放军第九八八医院（以下简称“我院”）收治的17例PCH患者资料进行总结并结合文献分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院2017年1月～2018年1月收治的17例原发性咳嗽性头痛患者，所有患者均符合国际头痛分类第3版（β版）标准[2]：A：≥2次发作符合B-D;B：由咳嗽、用力和/或其他Valsalva动作引起，且发生仅和咳嗽、用力和/或其他Valsalva动作引相关;C：突然发作;D：持续时间1 s～2 h;E：不能用ICHD-3中其他诊断更好地解释。排除标准：①继发性咳嗽性头痛;②伴有神经系统阳性体征者;③患有器质性精神疾病者;④头颅影像学排除占位性病变;⑤孕妇及哺乳期者。

1.2 实验室检查

所有患者均行头部CT或头部MRI检查;并抽血行血常规、C反应蛋白、血沉等检查。

1.3 疼痛程度评分方法

采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度。0分表示无痛，≤3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[3]。

1.4 治疗方法

3例头痛较轻的患者未给予药物治疗，9例给予双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司生产，国药准字H10980297）75 mg口服，1次/d，连用5 d;5例给予双氯芬酸缓释片联用小剂量盐酸阿米替林片（常州四药制药有限公司生产，国药准字H32023764）6.25 mg口服，1次/晚。

1.5 疗效判定标准

所有患者均在治疗后8周进行疗效评定。痊愈：头痛完全缓解;显效：头痛程度或发作频率减少>50%;有效：头痛程度或发作频率减少20%～50%;无效：头痛程度或发作频率减少<20%。

2 结果

2.1 病例情况

共收集PCH患者17例，男11例，女6例，年龄10～65岁，平均（41.9±18.0）岁。主要临床特征见表1。

2.2 诱因

所有患者均因咳嗽诱发，其次为用力、低头/弯腰、跑步、震动、说话、大笑。

2.3 既往病史

5例既往有头痛病史，2例偏头痛（患者2、12），2例圆形头痛（患者6、15），1例紧张性头痛（患者16）。1例有结肠癌手术史（患者8），1例有高血压病史（患者4）。

2.4 随访

所有患者1年后接受随访，患者5出现复发，再次给予双氯芬酸钠缓释片应用后头痛缓解，其余患者均痊愈。

3 讨论

1956年Symonds[4]报道了一组良性咳嗽性头痛。2004年，第二版国际头痛分类中给出了PCH的诊断标准，2013年在国际头痛分类第三版中对其进行了修订。迄今，全球已报道有400多例PCH[5]。有研究[6]报道，在头痛门诊就诊人群中，咳嗽性头痛（cough headache，CH）的患病率为0.4%～1.2%。然而，土耳其的1篇文献报道[7]，在胸科门诊就诊的咳嗽患者中19.3%有咳嗽性头痛。我院收治的800例头痛患者中17例诊断为PCH，占比为2.1%。分析该病报道较少原因：①患者症状较轻，不影响日常生活未到医院就诊;②就诊于呼吸科、胸科而被误诊;③医生认识不足未准确评估而漏诊。

3.1 PCH的病理机制

PCH的病理生理机制尚不明确。目前被广泛接受的机制是与颅内压增高有关[8]。头痛区域的静脉血管上的受体敏感性增高[5，9]、静脉丛的扩张和三叉神经感觉激活阈值降低[9-10]、后颅窝解剖结构拥挤[6，11]都可能与PCH的发病有关。

3.2 PCH临床表现及诊断

本研究PCH患者的发病年龄多在40岁以上，且男性明显多于女性，与文献[5]报道一致。PCH头痛部位多样，甚至以牙痛为主[12-13]。本研究患者双侧头痛5例，偏侧头痛12例;16例患者头痛部位均波及枕部，与报道存在差异，需进一步观察。本研究患者疼痛性质以搏动性、针剜样疼痛者各4例居首，其次为胀痛3例。头痛持续时间多在1～10 s，僅有2例大于10 s，最长不超过10 min，疼痛程度以轻中度为主，占82%，重度疼痛仅3例。另外，我们观察到从发病到就诊时间短者头痛程度多为中重度头痛，考虑头痛的严重程度对患者的生活质量造成了严重影响，导致就诊率高。本研究17例患者的诱因除咳嗽外，此外还有跑步、摇头、震动甚至吞咽等均可诱发。PCH的患者恶心、呕吐、畏光、畏声等伴随症状少见[6，12]，部分患者可有轻微的上呼吸道感染症状。本研究4例患者在发病早期伴随有鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，提示PCH可能与感染有关，应进一步研究。本研究5例合并有头痛病史，与报道[5，14]一致，两种头痛是并存还是中枢痛敏结构异常同一机制下导致的不同表现，值得研究。本研究发现，影像学异常多发于50岁以上患者，理论上考虑与年龄相关所致，是否相关，需要进一步研究。

3.3 PCH的鉴别诊断

3.3.1 PCH应与继发性咳嗽性头痛（secondary cough headache，SCH）相鉴别  SCH多继发于ChiariⅠ畸形，其他原因包括脑脊液压力低[15]、颅内血管、占位性病变[6，16]、自发性脑脊液瘘、霉菌瘤[17]等。一种改良的Valsalva试验可以鉴别两者[18]：深吸气后向一根连接于标准无液血压计的软管呼气，使压力达到60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并维持10 s，若患者出现头痛则为SCH，反之为PCH。头颅影像学检查可辅助诊断。

3.3.2 PCH还应与其他原发性活动相关性头痛以及咳嗽诱发或加重的各种头痛及PCH合并其他头痛相鉴别  加强病史询问，根据国际头痛分类最新诊断标准，不难区分，但要注意多种头痛可以并存[19]，应注意鉴别。

3.4 PCH的治疗

部分PCH患者可自发缓解[4]，由于持续时间短暂，一般无需特殊治疗。本研究3例患者自发缓解。对于受症状困扰的患者，推荐吲哚美辛50～200 mg/d，总体有效率约为73%[6]，其有效的机制可能是减少血流量和降低颅内压[20]。也有报道[21]托吡酯、甲基麦角新碱、普萘洛尔、萘普生及静脉甲氧氯普胺有效。因我院暂无吲哚美辛，结合既往治疗其他类型头痛的经验选择了双氯芬酸钠缓释片治疗，患者均治愈，1例复发再次服用双氯芬酸钠缓释片后头痛缓解，提示双氯芬酸钠缓释片可以作为治疗PCH的理想药物;阿米替林属于三环类抗抑郁药，通过选择性阻断Nav1.9通道而减轻疼痛，这可能是其有效治疗各种疼痛的另一机制[22]。本研究对5例PCH患者联合双氯芬酸钠缓释片和阿米替林治疗，结果头痛均治愈。除轻度口干、思睡不良反应外，无其他不良反应发生。本研究发现病程短者头痛恢复时间明显优于病程长的患者，患者1、3用药后5 d头痛完全缓解，患者15、16用药4周后头痛完全缓解，提示对该类患者应早期诊断，早期治疗。

总之，原发性咳嗽性头痛是一种少见的头痛疾病，预后良好。临床医生应当提高对该病的认识，减少误诊和漏诊。本研究的不足之处是病例数少，存在局限性，有必要在今后的研究中，进行大规模、前瞻性、随机和多中心的临床研究，进一步探讨PCH的相关机制及诊治方面的问题。

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（收稿日期：2019-04-30  本文编辑：封   华）