认知行为干预对ICU转出患者家属迁移应激及照顾者负担的影响

陈婧 石艳 郑洁 唐玲 曾敏

[摘要] 目的 探討认知行为干预对ICU转出患者家属迁移应激及照顾者负担的影响。 方法 选取2017年3月～2018年9月于成都市第一人民医院重症医学科经治疗好转并转出的94例患者家属为研究对象，按随机数字表法分为干预组和对照组，各组47例。两组家属均接受常规转出护理，干预组在此基础上给予认知行为干预，分别于转出前和转出第1、5天采用ICU转出患者家属迁移应激量表、主要照顾者负担量表评估两组家属的迁移应激水平和负担水平。 结果 两组转出第1、5天的迁移应激水平评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组转出第1、5天的迁移应激水平评分低于转出前，转出第5天的迁移应激水平评分低于转出第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组转出第5天的迁移应激水平评分低于转出前、转出第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组转出第5天的主要照顾者负担水平评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组转出第5天的主要照顾者负担水平评分均高于转出前，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 认知行为干预可明显改善ICU转出患者家属的迁移应激水平和照顾者负担水平，具有积极的临床意义。

[关键词] 认知行为干预;ICU转出患者;迁移应激;照顾者负担

[中图分类号] R472.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0185-04

[Abstract] Objective To investigate effect of cognitive behavioral intervention on relocation stress and caregiver burden of family members of ICU transferred patients. Methods The family members of 94 patients admitted to the Chengdu First People′s Hospital from March 2017 to September 2018 and who had been treated and improved were selected as subjects. They were divided into intervention group and control group according to random number table method， each group of 47 cases. Both families was received routine transfer care， and cognitive behavior intervention was applied in intervention group on the basis of this. The relocation stress level and caregiver burden level of family members in two groups were assessed by ICU family relocation stress scale and main caregiver burden scale before transfer and on the 1st and 5th day after transfer. Results There was significant difference in relocation stress scores between two groups on the 1st and 5th day after transfer （P < 0.05）. The relocation stress level score of intervention group on the 1st and 5th day of transfer was lower than that before transfer， and relocation stress level score of intervention group on the 5th day of transfer was lower than that on the 1st day of transfer， with statistical significance （P < 0.05）. The relocation stress level score of control group on the 5th day after transfer was lower than that before transfer and on the 1st day after transfer， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was a significant difference in burden level of the main caregivers between two groups on the 5th day of transfer （P < 0.05）. The burden level score of the main caregivers of two groups on the 5th day of transfer was higher than that before transfer， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavioral intervention can significantly improve relocation stress level and caregivers burden level of ICU patients′ family members， which has positive clinical significance.

[Key words] Cognitive behavioral intervention; Transferred patients from ICU; Relocation stress; Caregivers burden

迁移应激是指个体从熟悉环境转入陌生环境时，引起的生理或心理上的紊乱状态，可表现为焦虑、抑郁和孤独等，北美国际护理诊断协会（NANDA）于1992年首次将此概念引入到护理诊断体系[1-2]。然而对于ICU治疗的患者，多处于神志不清状态，无法参与自身医疗及康复决策，而只能依靠家属与医护人员的共同决策，加之对病情或治疗效果的担忧，故ICU患者家属普遍承受着一定的心理负担和压力[3-4]。虽然患者从ICU转至普通病房多因病情好转，但随着护理条件的降低和环境的改变，以及护理模式向家庭转变，ICU转出患者需家属持续的照顾或护理，引发家属严重的迁移应激及较高的照顾者负担[5]，并进一步加重家属的心理负担和压力，造成高达30%的家属抑郁及43%的家属焦虑[6]，因此，迁移应激对ICU转出患者家属产生了严重的不良影响。在此背景下，笔者对ICU转出患者家属迁移应激及照顾者负担情况进行了调查，并探讨了认知行为干预对ICU转出患者家属迁移应激及照顾者负担水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得成都市第一人民医院（以下简称“我院”）医学伦理委员会的批准，采取便利抽样的方法，选取2017年3月～2018年9月于我院ICU收入后经治疗好转并转出的94例患者家属为研究对象，其中男58例（61.7%），女36例（38.3%），年龄27～72岁，平均（46.41±10.56）岁，均为初中及以上文化程度。按随机数字表法分为干预组和对照组，各47例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①患者在ICU治疗时间≥3 d，且为病情好转准备转科继续治疗;②ICU转出患者家属神志正常，沟通无障碍，经研究者解释后自愿参加;③家属年龄≥18岁;④限定与患者是配偶关系或一代直系亲属。排除标准：沟通交流障碍、认知障碍或无法完成问卷者及经研究者解释后不愿参加的ICU转出患者家属。

1.2 研究工具

①一般资料调查表：由研究者设计，用来收集纳入家属的一般人口学特征，包括性别、年龄、文化水平、与患者的关系、医疗保险情况、患者入住ICU的方式及治疗时间、神志是否清楚等。②家属迁移应激量表（family relocation stress scale，FRSS）：该量表是由Oh等[7]制订，主要用于评估ICU转出患者家属的迁移应激程度，量表总Cronbach′s α系数为0.83，在征得作者同意后，将其译为中文。量表共包含4个维度，17个条目，即迁移准备（反映家属的转出焦虑，6个条目）、家属压力（反映对转出后治疗条件及周围环境改变的认知，4个条目）、护理能力（反映对患者病情危重程度的认识，5个条目）和迁移满意度（反映对普通病房护理的担忧，2个条目）。结合Likert 5级评分法，分为完全不同意、不同意、不确定、同意、完全同意，分别计5、4、3、2、1分，合计总分，最低得分为17分，最高85分，分数越高表示家属的迁移应激程度越高，17～50分表示低水平迁移应激，>50～67分为中等水平迁移应激，>67～85分为高水平迁移应激。③主要照顾者负担量表（Zarit caregiver burden interview，ZBI）：该量表由Zarit等编制，用于评价照顾者的健康、精神、经济、生活等方面的负担程度，量表Cronbach′s α系数为0.91[8]。本研究将该量表汉化并适当修改后，用于评估ICU转出患者主要照顾者的负担水平。包含2个维度，22个条目，即角色负担（6个条目）和个人负担（16个条目）。采用Likert 5级评分法，分为没有、偶尔、有时、经常、总是，分别计0、1、2、3、4分，合计总分，总分越高表示负担越重，总分<20分表示照顾者无负担，20～<40分为轻度负担，40～<60分为中度负担，≥60分为重度负担。

1.3 调查方法

在确认患者转出ICU的前l d或当天，由研究者对纳入的主要照顧者进行单独问卷调查，采用统一用语向家属讲解清楚调查目的、方法、隐私性等，并解释其可能产生的疑问，在家属表示明白及同意后，签署知情同意书，以无记名的方式填写问卷。在转出第1天和第5天，再次向主要照顾者进行问卷调查。研究者当场回收，并及时核查、剔除无效问卷。本研究共发放调查问卷94份，回收有效问卷94份，有效回收率为100%。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组  给予常规转出护理，即由ICU护士告知家属关于转科的相关事项，并联系转入科室准备床位、药物及所需仪器设备等事项，转运期间密切监测患者的生命体征，向接诊护士进行常规交接班，顺利完成转科过程。

1.4.2 干预组  在接受常规护理的同时，设立专门认知行为干预小组，由研究者本人主导，成员包括责任护士5名、主管医生3名及研究生1名，小组成员干预前均进行培训，考核合格后对纳入家属进行认知行为干预，具体方法如下。①认知干预：转科前，干预小组成员主动与家属沟通，准确评估家属的心理状态、对患者疾病及转出决定的认知，帮助家属正确认识患者的疾病，联合转入科室的管床护士，详细讲解下一步的治疗、康复指导方案及可能的并发症，鼓励家属说出自己的心理负担，接纳家属的合理诉求。针对家属的认知偏差，认真回答家属的疑问，实施针对性的干预措施，合理引导家属正确照顾患者，同时，启发家属正面、积极地评价自己，重新认识自己，树立家属对患者康复的信心。例如鼓励家属讲述自己感到自豪的事，说出内心品德上的优点，或自己对家庭、社会所做出的贡献，并利用微笑、拥抱、倾听等非语言性沟通技巧缩短护患之间的距离，赢得家属的信任，建立良好的护患关系。干预小组成员在患者转出第3天对家属随访，继续了解家属在医疗、心理等方面的可能需求，并及时给予满足。继续疏导心理问题，提供情感支持。②行为干预：转入后联合管床护士引导家属做行为放松训练，即护士站在床旁，嘱家属以舒适姿势仰卧，手臂自然展放于身体两侧，手掌朝下，闭上双眼，由护士指导，由上而下有序的放松和收缩全身肌肉，每次持续10～15 min，每天1～2次，训练时可配合柔和、愉快的背景音乐，并鼓励患者进行意象性想象。采用一对一的形式，建立护患“平等-合作型”关系，指导家属提高护理患者的能力，使家属积极主动地配合医护人员的工作，鼓励家属多与其他家属、亲戚或病友交流，寻求家庭及社会支持，通过诉说发泄、表达感受等方法树立积极、乐观的心态，恢复正常的社会生活交往活动。

1.5 统计学方法

统计数据采用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验或单因素方差分析（进一步两两比较采用LSD-t检验），计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组迁移应激水平评分比较

两组转出第1、5天的迁移应激水平评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组转出第1、5天的迁移应激水平评分低于转出前，转出第5天的迁移应激水平评分低于转出第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组转出第5天的迁移应激水平评分低于转出前、转出第1天，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组主要照顾者负担水平评分比较

两组转出第5天的主要照顾者负担水平评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组转出第5天的主要照顾者负担水平评分均高于转出前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

随着医疗条件和技术的不断发展，超过75%的ICU患者可转到普通病房继续治疗或康复，同时也意味着这些患者家属遭受到迁移应激的影响[9]，除可能引起家属的抑郁、焦虑外，还可能造成睡眠差、安全感缺失、缺乏信任及需要过度的安慰等[10]。

3.1 干预前家属迁移应激和负担水平分析

本研究结果显示，转出前，两组家属均属于中等水平的迁移应激及轻度水平的照顾者负担水平。分析原因：多数家属认为ICU是安全可靠的，患者可随时获得医护人员的照料和治疗，故家属的照顾者负担水平相对较低，这也造成家属心理上过度依赖监护仪器和ICU医护人员，在接到转出通知时，尤其对于在ICU长期治疗的患者，突然转出难以被家属接受及适应，引起家属安全感缺失，从而造成迁移应激水平偏高[11-12]。此外，家属缺乏对普通病房的环境、设施、医护人员等情况的了解，以及缺乏对患者自身疾病、健康恢复状况的认知，进一步加重了家属的应激水平[13]。

3.2 干预后家属迁移应激和负担水平分析

本研究中，组内比较，两组家属转出第1、5天的转移应激水平均较转出前降低，组间比较，干预组在第1、5天时的转移应激水平均较对照组低，差异有统计学意义。分析原因：两组家属随着对普通病房环境的适应，迁移应激水平有一定程度的降低，当医护人员对家属采取有效的认知行为干预时，进一步改善了家属的心理和生理状态，缓解家属的负性情绪，可从根本上明显降低迁移应激水平，增强家属对患者康复的信心。照顾者负担水平是照顾者在照顾患者过程中产生的身体和心理负担[14]，由于ICU患者转入普通病房后，就脱离了ICU护理人员的全面护理照顾，家属需每天给予喂食、擦拭等，透支着家属的体力、精力、情感等，增加了照顾负荷，由此出现异常的情绪变化，如焦虑、抑郁、悲伤、愤怒等，又或影响人体内在的脏腑自稳调节机制，引发各种心理与生理方面的的症状[15]，因而两组家属在转出第5天时的负担水平均较转出前升高，然而干预组的负担水平显著低于对照组，分析原因，经过认知行为干预后，提升了照顾者主观收获感、荣誉感及信心等，并通过提供有效的护理指导，降低了照顾者的个人负担，使其能以更好的状态照顾患者[16-17]，这也说明了认知行为干预可有效降低照顾者的负担水平，减少照顾者心理与生理方面的异常。

综上所述，认知行为干预模式能增强ICU转出患者家属的信心和照顾能力，感知更多的积极体验，有效减轻家属的迁移应激水平及照顾者负担，有助于提高家属的幸福感，更好地照顾患者。然而研究纳入样本量较少，所得结论或许有一定局限性，有待继续扩大样本量进行深入探究，以期为临床制订預防性护理措施提供参考。

[参考文献]

[1]  McGonigal，Katharine S. The importance of sleep and the sensory environment to critically ill patients [J]. Intensive Care Nurs，1986，2（2）：73-83.

[2]  Mallick MJ，Whipple TW. Validity of the nursing diagnosis of relocation stress syndrome [J]. Nurs Res，2000，49（2）：97-100.

[3]  张海燕，干雁群，沈新，等.ICU患者、家属及护士对陪护需求认知的差异性研究[J].中华全科医学，2018，16（9）：1583-1585.

[4]  戚东静，姚建珍，戴俊芬，等.重型颅脑损伤患者转出ICU后家属迁移应激评估及影响因素的研究[J].中国现代医生，2018，56（28）：108-111.

[5]  Cullinane JP，Plowright CI. Patients “and relatives” experiences of transfer from intensive care unit to wards [J]. Nurs Crit Care，2013，18（6）：289-296.

[6]  李佳.危重症患者家属焦虑情绪调查及干预措施[J].国医论坛，2017，32（5）：43.

[7]  Oh HS，Lee S，Kim JS，et al. Clinical validity of a relocation stress scale for the families of patients transferred from intensive care units [J]. J Clin Nurs，2015， 24（13）：1805-1814.

[8]  张建凤，李志菊，王芳云，等.家庭访视对脑卒中患者照顾者照顾者负担及积极体验的影响研究[J].中华护理杂志，2017，52（7）：830-834.

[9]  王永华，邵圣文，庄一渝，等.ICU患者家属迁移应激现况调查[J].护士进修杂志，2018，33（23）：2173-2176，2207.

[10]  Ryman FVM，Erisman JC，Darvey LM，et al. Health effects of the relocation of patients with dementia：a scoping review to inform medical and policy decision-making [J]. Gerontologist，2018.

[11]  李婷，赵琪珩，董雪.ICU转出患者家属迁移应激的预防及护理[J].中华护理杂志，2018，53（3）：321-323.

[12]  周松，王建宁，王婧，等.ICU转出患者家属迁移应激现状及其影响因素的研究[J].中华护理杂志，2017，52（8）：911-915.

[13]  李娜，关红.ICU患者家属疾病不确定感影响因素及干预策略的研究进展[J].中国医药导报，2017，14（18）：34-37，52.

[14]  周筱春，趙凯怡，李霞，等.认知行为干预对重型颅脑损伤患儿照顾者照顾者负担及应对方式的影响[J].护理学报，2018，25（17）：50-54.

[15]  杨瑾，白亚娟.家属ICU后综合征的研究现状及干预措施[J].护理研究，2017，31（21）：2582-2584.

[16]  聂晓琴，陈雪.护理关怀在ICU患者家属关爱中的应用价值[J].西部医学，2014，26（12）：1730-1732.

[17]  汪云芳，曾爱华，傅丽，等.联合心理干预对精神疾病患者家属心理状况影响的研究[J].中国当代医药，2018， 25（34）：167-170，191.

（收稿日期：2018-12-29  本文编辑：李亚聪）