精神科护士保护性约束认知度及影响因素调查分析

杨勇 周文青 夏志春 张博麟 叶君荣

[摘要]目的 了解精神科护士对使用保护性约束的认知水平，为培训护士正确使用保护性约束提供依据。方法 于2017年12月1～31日采用自行设计的保护性约束认知状况问卷对广东省48所医院共1057名精神科护士进行调查。结果 广东省精神科护士保护性约束认知度总得分为（53.95±5.34）分。年龄、学历、单位所在區域、单位性质、单位等级等因素与护士对保护性约束认知度有显著影响（P<0.05）。护士学历是改善护士保护性约束认知水平的保护因素。结论 广东省精神科护士对保护性约束的认知水平需要改善，医疗机构亦应针对护士对保护性约束认知特点开展培训，从而使护士合理使用保护性约束，以保障患者的合法权益。

[关键词]精神科护士;保护性约束;认知度

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（a）-0174-04

[Abstract] Objective To understand the cognitive level of psychiatric nurses on the use of protective constraints， and to provide a basis for training nurses to correctly use protective constraints. Methods A self-designed questionnaire on cognitive status of protective constraints was used to investigate 1057 psychiatric nurses in 48 hospitals in Guangdong Province on December 1-31， 2017. Results The total recognition of protective constraints of nurses in the department of psychiatry of Guangdong Province was （53.95±5.34） points. Factors such as age， educational background， location of the unit， nature of the unit， and level of the unit had a significant impact on nurses′ awareness of protective constraints （P<0.05）. Nursing education was a protective factor to improve the cognitive level of nurses. Conclusion The cognitive level of psychiatric nurses in Guangdong Province on protective constraints needs to be improved， and medical institutions should also carry out training on the cognitive characteristics of protective constraints for nurses， so that nurses can reasonably use protective constraints to protect the legitimate rights and interests of patients.

[Key words] Psychiatric nurses; Protective constraints; Recognition

精神障碍患者暴力攻击风险高于常人，且具有不可预测性，保护性约束作为一种安全措施在我国精神科病房被广泛使用[1]。保护性约束不是简单的捆绑，其包含一定的医疗风险。被约束者的活动能力受限，护理人员如管理不到位易导致其受到其他精神病患者攻击的不良事件。需长时间约束的患者发生皮肤损伤、肌肉拉伤、压疮、坠积性肺炎、泌尿感染的概率明显增加，作为一种强制性措施，如果使用不当，其会对患者造成身体上或心理上的伤害[2-3]。目前，国内精神科医疗机构多为封闭式管理，家属不作陪护，护患比较低，人力资源紧缺，由于缺乏保护性约束实施和评估的细化标准，医护人员对于住院患者发生冲动言行时在约束与不约束之间多选择约束，在解除与不解除之间多选择不解除，害怕患者再次出现危害自己和他人的行为，这使得约束的范围扩大和时间延长，给患者带来了伤害[4]。本研究通过调查广东省精神科护士对保护性约束的认知状况，探讨影响护士使用保护性约束的相关因素，旨在使护士合理使用保护性约束，避免医疗纠纷[5]。

1资料与方法

1.1 一般资料

于2017年12月1～31日对广东省48所医院共1057名精神科护士进行调查。纳入标准：①有护士执业资格;②在精神科病房工作;③自愿参与本调查。排除标准：①科室进修护士;②实习护士。本研究经广州市惠爱医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1研究工具  由研究者自行设计，具体内容如下。①一般情况：性别、包括年龄、学历、单位所在行政区域、单位性质、单位等级等。②保护性约束认知度调查问卷：共16个条目，采用Likert 5级评分方式，分为非常不同意、基本不同意、中立、基本同意、非常同意，其中11个条目为正向赋分，从非常不同意到非常同意得分依次为1～5分;5个条目为反向赋分，从非常同意到非常不同意得分依次为1～5分。总分最低为16分，最高为80分，<48分为认知度较差，48～64分为认知度中等，≥64分为认知度较好，分数越高提示护士对保护性约束的认知水平越高，越能正确地使用保护性约束。本次调查问卷测得信度为0.827，KMO和巴特莱特球形检验值为0.844，提示结果可靠有效。

1.2.2资料收集方法  本问卷由问卷星生成链接，将链接发至广东省精神专科护理学术交流群和各医院护理部邮箱。调查问卷采用统一指导语，说明调查的目的、意义及填写方式，问卷由被试者匿名自愿填写。共回收答卷1183份。由2名在精神科工作20年以上的副主任护师对数据进行审核，剔除可能影响调查质量的问卷126份，共收回有效問卷1057份，有效回收率为89.35%。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，单因素分析采用t检验或方差分析，多因素采用多元有序Logistic回归进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1广东省精神科护士保护性约束认知度问卷得分情况

被调查的1057名精神科护士保护性约束认知度问卷总得分为（53.95±5.34）分，其中总分<48分者95名（9.0%），48～64分者925名（87.5%），≥64分者37名（3.5%）。问卷各条目得分情况见表1。

2.2不同类别精神科护士保护性约束认知度的比较

不同年龄、学历、单位所在区域、单位性质、单位等级的精神科护士保护性约束度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而不同性别得分比较，差异无显著意义（P>0.05）（表2）。

2.3精神科护士保护性约束认知度得分的Logistic回归分析

将保护性约束认知度问卷总分<48赋值为1，≥48赋值为2。将总分作为因变量，单因素分析后有统计学意义的年龄、学历、单位所在区域、单位性质、单位等级作为自变量，进行多元有序Logistic回归分析。结果显示，文化程度和保护性约束认知度得分有较大关联，学历在大专以上的参与问卷人群是取得该问卷综合得分高的保护因素，提示学历在大专以上的精神卫生机构有较好的保护性约束认知度，具体见表3。

3讨论

3.1广东省精神科护士保护性约束认知度有待提高

为防范保护性约束的滥用，保障精神障碍患者的合法权益，精神卫生法明确规定了保护性约束的适用条件。精神科护士作为保护性约束的一线操作者，必须对合理实施保护性约束有较高的认知水平。从本次调查结果来看，结果尚不能令人满意，1057名精神科护士对保护性约束的认知度总体处于中等水平，认知度较好的精神科护士仅占总体的3.5%，因此有必要对精神科护士加强保护性约束相关知识的培训。

培训时应高度重视表1中认知度未达3分的条目，条目“怀疑患者有暴力/自杀/外走等风险时采取保护性约束”可能是由于为了自身工作方便，特别是在人力资源薄弱期间，当工作繁忙且监督能力有限时，护士往往更倾向于实施约束[6]，觉得给稍有病情波动的患者实施保护性约束能给护士带来安全感[7]。精神卫生法规定的保护性约束范围未涵盖临床应保护性约束的情况”，可能与临床情况复杂有关，尽管精神卫生法明确了保护性约束范围，但仍需要根据临床实际情况制订操作细则，而护士也应注重法律知识的学习，重视患者及家属的权利[8]。条目“约束前我会犹豫替代约束措施是否做得足够”强调了以患者为中心的服务理念，充分考虑了患者的人性化要求，严禁在实施保护性约束治疗阶段表现出随意和盲目的心态[9]。通过规范化培训，护士能够更明确约束的指征，使实施保护性约束操作存在问题的比例下降[10]。条目“执行保护性约束受同事护士影响”和“执行保护性约束受上级护士影响”可能与精神科护士对接受保护性约束的相关培训不足有关，对保护性约束的正确使用缺乏自主的判断;也可能与精神科病房封闭式管理的特殊性有关。精神科病房里上级护理管理者常再三强调保证患者安全的重要性，患者在病房里发生安全意外，护士将面临来自上级护士、科室领导的责问及患者家属的不信任甚至指责。这种来自于科室及家属的压力常导致护士担心患者发生不安全事件而采取预防性约束[11]。

3.2应针对不同特征精神科护士保护性约束认知度情况开展培训

从表2可以看出，除了性别外，被调查者因为年龄、学历、单位所在区域、单位性质、单位等级等不同，保护性约束认知度有明显差异。从年龄来看，在45岁以前，年龄越大保护性约束认知度越高，这可能与接受相关培训的频次及临床经验的积累有关，高年资护士随着工作年限增长，能将理论知识与临床经验有效结合，与患者沟通交流具有更多经验，护理专科化程度高[12];而45岁以后组反而认知度明显下降，主要与这部分护士随着年龄增加参与保护性约束频次逐渐减少或少参加相关培训有关。从表3也可以看出，学历是提高护士对保护性约束认知度得分的保护因素，相对于学历低者，学历高者的保护性约束认知度更高。学历是一个人相关专业知识深度和广度的体现，也是其学习能力的反映，护士学历越高，其工作中的专业性、逻辑性更强[13]，更清楚滥用保护性约束造成的不良后果，能更恰当、准确地执行保护性约束。有研究者认为，与直接受教于专家或研究者相比，目标群体更倾向于接受来自同伴的教育[14]，因此，建议各护理管理者在开展保护性约束培训时挑选高学历的护理人员负责培训。珠三角地区被调查护士的约束认知度得分高于其他三个地区，提示经济相对发达地区的医疗单位规章制度较为完善，对院内护士的培训及指引健全，护士对保护性约束认知度的得分呈正向发展。相较于综合医院、等级低的医院，专科医院、等级高的医院的护士的保护性约束认知度更高，这可能与综合医院精神科在专科硬件设施、专科医技水平、专业人员配置和专科管理等方面普遍次于专科精神病医院有关;医院等级越低，医疗环境越恶劣，医疗资源和护理人力资源配置更差、更匮乏[15]。各机构可结合自身情况对症下药，按照上述影响保护性约束认知度得分的有效因素找出机构内存在的薄弱环节，查漏补缺，通过差异性培训整体性提高精神科护士的保护性约束认知度。

综上所述，精神科护士对保护性约束的认知度有待提高，各级护理管理者应针对不同特征精神科护士加强保护性约束的培训，充分发挥高学历护士在培训中的作用，使广大精神科护士严格基于法律、伦理、临床以及人性化要求合理正确使用，从而提高约束护理的有效性及安全性，改善临床约束护理质量[16]。未来，针对精神科护士使用的保护性约束指征及客观有效的行为管理标准或评价工具相信会日益完善，各级护理管理者应继续加强护理人员相关知识、技能培训的持续更新及改进，相信能改善精神科护士对保护性约束的认知、态度，并形成适用于我国精神科临床工作的规范指南，指导精神科临床实践[17]。

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（收稿日期：2019-01-30  本文编辑：祁海文）