甲状腺功能与冠状动脉慢性闭塞病变患者侧枝循环的关系

南京 李红 胡宏宇 孟帅 叶慧明 阮阳 曹晓菁 贾若飞 陈威陈策 雷力成 任利辉 金泽宁 彭建军，3

1首都医科大学附属北京天坛医院（北京100070）；2首都医科大学附属北京世纪坛医院（北京100038）；3北京大学第九临床医学院（北京100038）

慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）指的是冠状动脉完全闭塞超过3 个月，接受冠状动脉造影的冠心病患者中大约1∕3 的患者存在CTO 病变［1］。部分CTO 患者在冠状动脉血管逐渐闭塞的过程中会使得原有的冠状动脉侧枝循环（collateral circulation，CC）血管扩张和重塑，进而为堵塞部位的心肌细胞供血，因此CC 形成良好的CTO 患者其发生心绞痛、心功能下降以及心血管死亡等不良事件的风险低于CC 形成不良的患者［2］。冠状动脉CC 形成的机制十分的复杂，有新生动脉也有原有动脉管腔扩张，同时与因此寻找简单快捷评估CC 形成的指标均有重要的临床价值。甲状腺功能被认为与多种心血管疾病相关，ARIC 研究结果发现甲状腺功能减低患者容易合并血脂代谢异常［3］，AFSAR 等［4］对305 例慢性肾脏病患者进行观察研究发现，同甲状腺功能正常的慢性肾脏病患者比较，亚临床甲状腺功能减低的患者和甲状腺功能正常的病态综合征患者更容易罹患高血压和糖尿病。LAMPROU 等［5］对急性冠脉综合征（ACS）患者甲状腺激素水平改变与ACS 患者预后之间的关系进行了综述，结果发现甲状腺激素水平的改变，尤其是低T3 在ACS 患者中非常常见，同时与ACS 患者的不良预后有关。因此寻找能够提示CC 形成的临床指标有助于CTO 患者治疗策略的选择，既往研究［6-8］发现吸烟、糖尿病、肾功能不全、血尿酸等均与CC 的形成有关，近年来有国内学者发现小分子RNA 与CTO 患者CC 形成有关。但是，目前有关甲状腺功能与CTO 患者CC 形成关系的研究较少，本研究对接受冠状动脉造影检查明确诊断为CTO 的冠心病患者甲状腺功能与CC 形成之间的关系进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象2010年1月1日至2014年12月31日于首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科住院接受冠状动脉造影诊断为CTO 的患者。排除标准为：患者既往接受PCI 或者冠状动脉旁路移植术、患者合并严重的肝、肾功能不全、心力衰竭、恶性肿瘤、严重感染、3 个月内发生过心肌梗死，年龄＜18 岁，临床资料不完整。

1.2 标本检查方法所有患者在冠状动脉造影术前空腹状态下留取血样并由专人送检检测，甲状腺功能使用Roche cobs e601 全自动电化学发光酶免疫分析仪检测，肝肾功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600 生化分析仪进行分析。左心室射血分数（LVEF）的检测采用飞利浦IE33 心脏彩超通过用Simpson 法测量。

1.3 冠状动脉造影以及CC 的评估方法所有的患者均由经过专业培训的心血管介入医生采取桡动脉或者股动脉入路进行标准的冠状动脉造影，对于冠状动脉主要血管（前降支、回旋支、右冠状动脉）以及这些血管的主要分支（对角支、钝缘支等）100%狭窄的血管定义为CTO 血管，CC 的评估根据Rentrop 分级进行评价，若患者存在两条CTO 血管，其中一条血管存在侧枝循环则认为存在CC［9］。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件（IBM，美国）对所得数据进行统计分析，计量资料用表示，比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，根据样本量选择χ2检验或者Fisher 检验。对所有单因素分析P＜0.05 的危险因素纳入Logistic 二分类回归分析方程中进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共纳入患者100例，CTO血管118条，平均（64.71 ± 12.49）岁，CC 形成组患者71 例，无CC 形成组患者29 例。两组患者在高血压、糖尿病、外周血管病、陈旧性心肌梗死、高脂血症、慢性肾脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血症等合并症方面无差异，两组患者在饮酒史、早发冠心病家族史方面无显著性差异，CC 形成组患者吸烟比例更高（表1）。

2.2 两组患者合并用药情况比较两组患者合并用药方面差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者一般情况比较结果Tab.1 Baseline characteristics between the two groups例（%）

表2 两组合并用药情况比较结果Tab.2 Comparison of pharmaceutical treatment between the two groups 例（%）

2.3 两组患者血常规、肝肾功能、血脂、血糖以及心脏超声检查结果比较CC 组患者血清肌酐水平高于无CC 组患者，两组患者的肝功能、血尿酸水平、血糖、血脂以及LVEF 等指标方面差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者血常规、肝肾功能、血脂、血糖以及心脏超声相关指标比较Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

表3 两组患者血常规、肝肾功能、血脂、血糖以及心脏超声相关指标比较Tab.3 Comparison of laboratory tests and echocardiography results in the two groups ±s

注：LVEF 左心室射血分数

组别例数eGFR LVEF（%）CC 组无CC 组t∕χ2值P 值71 29白细胞（×109∕L）7.01±2.49 6.59±1.44-0.855 0.495谷丙转氨酶（U∕L）17.63±10.76 20.10±11.46 1.024 0.308谷草转氨酶（U∕L）21.26±6.19 22.72±7.92 0.751 0.454葡萄糖（mmol∕L）8.70±6.91 7.76±3.02-0.702 0.485尿素氮（mmol∕L）6.50±1.92 5.76±1.39-1.881 0.063肌酐（μmol∕L）85.99±41.01 87.99±26.37-2.172 0.032 88.26±41.01 87.99±26.37-0.032 0.969总胆固醇（mmol∕L）4.66±1.09 4.92±1.18 1.051 0.296尿酸（mmol∕L）324.27±78.43 391.48±104.04 3.525 0.001 59.83±10.60 59.62±11.52-0.088 0.930

2.4 两组患者甲状腺功能结果比较两组患者甲状腺功能比较结果提示CC 组患者TSH 水平低，FT3 水平高，T3 水平高，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者甲状腺功能比较结果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

表4 两组患者甲状腺功能比较结果Tab.4 Comparison of thyroid function in the two groups ±s，mU∕L

组别CC 组无CC 组t∕χ2值P 值例数71 29总T4 7.65±1.36 10.02±13.31 1.493 0.347总T3 101.23±19.51 92.39±14.49-2.202 0.03 TSH 2.97±1.67 4.57±3.09 2.633 0.013游离T4 3.27±17.06 1.22±0.17-0.645 0.520游离T3 2.80±0.54 2.55±0.59-2.087 0.039

2.5 两组患者冠状动脉造影检查结果比较两组患者单支血管病变比较无显著性差异，双支血管病变方面CC 组患者比例低于无CC 组患者，而三支血管病变CC 组患者比例高于无CC 组患者，这提示CC 组患者多为三支血管病变患者。在CTO血管分布方面，CC 组患者和非CC 组患者在前降支、回旋支、右冠状动脉等方面的数量分布差异均无统计学意义（P＞0.05，图1、2）。

图1 两组患者病变血管数量结果比较Fig.1 Comparison of compromised vessels between the two groups

图2 两组患者CTO 血管分布Fig.2 Distribution comparison of chronic total occlusion vessel between the two groups

2.6 多因素分析应用Logistics 回归分析提示TSH 是CC 形成的独立危险因素（表5）。

3 讨论

冠状动脉造影患者中高达30%左右的患者发现存在CTO，这些患者可能并不存在心绞痛或者心功能不全的表现，主要原因在于CC 的开放，良好的CC 有助于减轻闭塞部位心肌缺血程度，进而能够减少患者发生心血管不良事件的风险［1］。甲状腺功能与多种心血管疾病的发生有关［3-5］，同时临床研究发现甲状腺功能与冠心病患者的疾病严重程度同样存在相关［10］，但是甲状腺功能与CTO患者CC 形成之间关系的研究较少。

表5 多因素分析结果Tab.5 Logistic analyse results

本研究通过回顾性分析于我院完善冠状动脉造影检查明确诊断为CTO 的患者，根据患者冠状动脉CC 形成与否分为CC 组和无CC 组，同时对这些患者的临床资料包括甲状腺功能结果进行分析，结果发现CC 组患者除了尿酸水平低、吸烟比例高以外，这些患者总T3 水平以及FT3 水平均高于无CC 组患者，而TSH 的水平则显著低于无CC组患者，进一步的多因素分析结果提示TSH 水平低是CC 形成的独立危险因素。

总T3、游离T3 和TSH 为什么会影响CTO 患者CC 形成？这可能与甲状腺激素在心血管系统中的作用有关。既往研究发现甲状腺激素与急性心肌梗死患者心肌损伤的程度有关，游离T3水平越低，心肌酶、BNP 指标越高，同时LVEF 越低［11］。LYMVAIOS等人也发现发生急性心肌梗死的患者中存在一过性T3水平降低（低T3综合征）的情况。目前认为这是机体在发生急性心肌梗死过程中，通过降低甲状腺激素水平，进而减慢心率、减少心肌耗氧量的一种代偿反应［12］。CTO 患者CC 良好组的患者氧供好于CC 形成不良的患者，这可能能够解释为什么CC形成良好患者T3以及游离T3的水平较高。而T3和游离T3水平的增高后根据负反馈调节，TSH水平会降低。同时研究发现TSH 浓度过高会导致内皮细胞舒张功能的下降，同时过高的TSH会引起血浆中血小板激活的乙酰水解酶活性增加，外周血管阻力的增加，这些都可能会导致CC形成不佳［13］。

总之，本研究发现TSH 越低的CTO 患者其CC形成比例越高，但是由于本研究为回顾性研究，样本量较少，同时未对甲状腺抗体进行检测，研究仍存在一定的局限性。下一步可以进行大样本的临床研究对本研究结果加以证实。