单纯性尿道狭窄经等离子电切联合球囊扩张导管治疗对排尿功能的影响

王泽民 李静 王志勇 王海龙 李俊鹏 于满 李修明

承德医学院附属医院1泌尿外科，2本部超声科（河北承德067000）

随着腔内泌尿外科设备和器械不断创新，多种微创技术联合治疗尿道狭窄也逐渐开展。多种微创技术如何联合应用尚无标准，相比尿道成形术创伤大、恢复慢、并发症多、受患者全般状态影响较大等不足，部分患者更容易接受微创手术治疗［1］。尿道探条扩张和腔镜尿道狭窄内切开属于尿道狭窄微创治疗，尿道探条扩张对医生的临床经验要求很高，需要了解每个个体尿道狭窄的具体情况，极易损伤尿道，尿道内切开过程中穿孔、出血、阴茎损伤的情况时常发生，术后经常出现瘢痕形成、阴茎勃起障碍、尿漏等并发症［2］。本研究探索将等离子电切与球囊扩张技术联合用于尿道狭窄治疗并与单纯输尿管镜钬激光内切开术做对比，观察两组患者围手术期指标及术后患者排尿功能变化。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例对象选择2017年4月至2018年6月收治的尿道探条扩张失败，单一段狭窄长度≤2 cm的男性患者。采用数表法随机分为联合组和对照组，联合组应用等离子电切联合球囊扩张导管扩张术治疗，对照组应用单纯输尿管镜钬激光内切开术治疗。联合组，患者年龄23 ～62 岁，平均（44.13±9.77）岁；尿道狭窄长度0.3 ～2.0 cm，平均（1.06±0.47）cm。对照组，患者年龄29 ～63 岁，平均（45.91±9.53）岁；尿道狭窄长度0.3 ～1.9 cm，平均（1.09±0.47）cm。两组患者的年龄、尿道狭窄部位、长度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

在最大尿流率（Qmax）测定、膀胱残余尿量（post-voiding residual volume，PVR）测定、国际前列腺症状（international prostate symptom score，IPSS）评分测定、生活质量评分（quality of life assessment，QOL）测定方面具有可比性。选入标准：尿道造影或超声证实尿道狭窄，尿道探条扩张未成功，术前临床症状明确，尿道狭窄长度≤2.0 cm，最大尿流率（Qmax）＜15 mL∕s，本研究符合《赫尔辛基宣言》相关医学伦理规定，经我院医学伦理委员会批准。剔除标准：儿童尿道狭窄；尿道狭窄伴尿道下裂；尿道狭窄伴肿瘤；尿道假道、尿瘘等复杂尿道狭窄；患者有颅脑、精神疾病病史。

1.2 手术方法联合组患者麻醉成功后，摆截石位，在输尿管镜直视下置入COOK 超滑导丝，导丝通过狭窄段尿道进入膀胱，用丝线标记输尿管镜鞘与尿道外口交界处，显示尿道狭窄深度，退镜后沿导丝置入BARD 高压球囊扩张导管（F24），球囊导尿管进入深度与标记丝线的输尿管镜鞘长度相同，定位于狭窄段尿道扩张加压，压力最高达30 个大气压，保持压力固定，扩张5 min，扩张次数以达到等离子镜鞘自由通过狭窄段尿道为止。退出球囊导管后再引入日本Olympus“奥林巴斯”等离子双极电切系统，直视下切除被扩裂的尿道瘢痕段组织并止血，使尿道最终光滑、通畅，给予患者排尿实验，成功后留置导尿管4 周。

对照组采用单纯输尿管镜钬激光内切开术治疗，于Wolf 输尿管镜直视下进入尿道，采用钬激光系统，能量1.0 ～1.5 J，频率12 ～15 Hz，以生理盐水冲洗，直视内切开尿道狭窄段，注意保护阴茎海绵体和直肠，于2、6、10 点切开前尿道狭窄，于3、9、12 点切开后尿道狭窄段，切开深度到达正常尿道黏膜，同时可应用钬激光汽化切除隆起较硬的瘢痕，追求尿道表面光滑平整，止血，冲出组织碎块（图1）。同上进行排尿实验。留置硅胶尿管（F20～F22）4 周。术后抗生素治疗＜1 周。

图1 两组手术方法Fig.1 Surgical methods in both groups

1.3 指标检测记录并对比两组患者手术时长、术中出血量、术后尿管冲洗时间、手术前后住院天数；术前及术后3 个月，检测两组Qmax、PVR；术前及术后3 个月，应用IPSS 评分、QOL 评分对两组患者进行评估；术后1 个月，记录两组手术并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计量数据采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间分析采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较联合组的尿管冲洗时间、术前住院时间、术后住院时间与对照组差别无统计学意义（P＞0.05）；联合组手术时间长于对照组、联合组术中出血量少于对照组，差别具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组围术期相关指标比较Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

表1 两组围术期相关指标比较Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the two groups ±s

组别联合组对照组t 值P 值例数23 22手术时长（min）60.08±5.82 46.13±6.88 7.349＜0.001术中出血量（mL）13.17±5.12 33.40±6.79-11.314＜0.001尿管冲洗时间（h）11.95±3.15 11.00±2.84 1.066 0.292术前住院时间（d）3.82±1.19 3.90±1.06-0.246 0.807术后住院时间（d）4.34±0.88 4.68±0.64-1.441 0.157

2.2 两组手术前后尿动力学指标变化术前，联合组PVR、Qmax与对照组差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，联合组Qmax高于对照组（P＜0.05），联合组PVR 低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组手术前后尿动力学变化Tab.2 Urodynamic changes before and after surgery in both groups ±s

表2 两组手术前后尿动力学变化Tab.2 Urodynamic changes before and after surgery in both groups ±s

组别例数联合组对照组t 值P 值23 22 PVR（mL）术前283.91±49.61 255.90±55.08 1.794 0.080术后13.00±7.16 25.59±5.67-6.516＜0.001 Qmax（mL∕s）术前4.39±1.75 3.54±1.89 1.556 0.127术后21.04±2.14 17.40±1.73 6.235＜0.001

2.3 两组手术前后IPSS 评分、QOL 评分比较术前，联合组IPSS 评分、QOL 评分与对照组差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，联合组IPSS 评分低于对照组（P＜0.05），联合组QOL 评分与对照组差异不具有统计学意义（P＞0.05，表3）。术后尿道造影显示狭窄段恢复通畅（图2）。

图2 手术前后影像检查对比Fig.2 Imaging comparison before and after surgery

2.4 两组手术后并发症发生率比较术后1 个月，联合组并发症发生率低于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表3 两组患者手术前后IPSS 评分、QOL 评分比较Tab.3 IPSS score and QOL score before and after surgery were compared between the two groups ±s

表3 两组患者手术前后IPSS 评分、QOL 评分比较Tab.3 IPSS score and QOL score before and after surgery were compared between the two groups ±s

注：A，术前尿道造影提示尿道狭窄；B，术后尿道造影提示狭窄段恢复通畅

组别例数联合组对照组t 值P 值23 22 IPSS 评分（分）术前24.65±2.74 25.81±2.50-1.489 0.144术后3.82±1.46 7.54±1.53-8.314＜0.001 QOL 评分（分）术前5.04±0.87 5.27±0.82-0.901 0.373术后1.08±0.66 1.40±0.66-1.619 0.113

表4 两组手术后并发症发生率比较Tab.4 The incidence of postoperative complications was compared between the two groups 例

3 讨论

虽然尿道成形术效果确切、成功率高，但微创腔内尿道狭窄手术损伤小、出血少、恢复快、费用低等优势也不容忽视。随着尿道扩张在治疗尿道狭窄时被普遍使用，医源性因素也成为男性尿道狭窄的重要原因［3］，由此显现出腔内微创手术尿道扩张的优势。WESSELS 等［4］报道尿道球部狭窄长度＜1 cm 的软性瘢痕狭窄段患者，接受微创尿道扩张治疗远期成功率高达50%～70%。传统探条尿道扩张不能直视，属于凭手感扩张，常见的并发症有形成假道和直肠损伤等，而反复应用不同粗细尿道探条扩张会导致尿道局部菌群改变引起一过性脓毒血症［5］。为此，本研究选择球囊扩张导管治疗尿道狭窄，球囊导管柔软适合腔内微创操作，扩张球囊表面光滑，可以在斑马导丝或超滑导丝引导下进入尿道狭窄段，顺应性好，球囊扩张时压力维持持久，无需更换多个导管，减少了球囊摩擦引起的组织损伤、出血［6］。研究中，联合组与对照组尿管冲洗时间、术前住院时间、术后住院时间差异不具有统计学意义，但对照组术中出血量高于联合组，这可能因为联合组应用等离子切除尿道狭窄瘢痕过程始终视野清晰，球囊扩张作用使狭窄段变开阔，手术中冲洗液循环通畅，便于切割止血及汽化操作，而输尿管镜钬激光需要在狭窄段摸索前进，切开的深浅、力度、范围都需要动态的变化，冲洗液不能保证持续循环，导致手术视野因渗血变得模糊不清。

等离子电切通过电切环高能量对瘢痕组织进行汽化切割，具有创伤小、有限低温层、兼具有凝血功能的优点，手术安全性提高，有效提高Qmax，降低PVR［7］。等离子电切对周围组织损伤也较小，患者术后排尿刺激症状也随之明显降低［8］。为了确保手术效果的持久，减少术后患者定期尿道扩张的频率，本研究引入等离子电切技术，将瘢痕组织彻底切除，从根本上解决尿道狭窄反复出现的原因。输尿管镜鞘较等离子电切镜鞘明显纤细，这也影响了术中切除瘢痕效果。表明等离子电切联合球囊扩张导管治疗方案提高患者术后排尿功能效果更明显，优于单纯输尿管镜钬激光内切开手术方案。

手术前后Qmax和PVR 联合检测从客观反应排尿功能变化［9］，而国际前列腺症状（IPSS）评分、QOL 评分侧重患者的主观体验，结合这两方面，更全面的评价两组排尿功能变化。国际前列腺症状评分（IPSS），内容包含排尿不尽感、排尿中断、排尿不能等待、排尿2 h 内又要排尿、尿线变细、排尿费力、夜间排尿次数共7 项，每项评分均为0-5 分，分值越高，则下尿路症状越严重［10］。本组研究术前，两组IPSS 评分无明显差异。术后，两组IPSS 评分均较术前有显著下降，但联合组的IPSS 评分低于对照组。表明等离子电切联合球囊扩张导管治疗方案可以更有效的改善患者排尿的主观体验。术后，两组的QOL 评分较术前均明显下降，两组间差异不具有统计学意义，说明两组的手术方案均提升了患者的术后生活质量。等离子切除狭窄瘢痕不同于钬激光切除瘢痕，等离子双极切割时温度低于70 ℃，热量渗透仅0.2 ～0.3 cm，打断组织细胞分子键，不通过人体，切割范围局限，避免血管神经损伤［11］，减少了术后尿道瘢痕挛缩、粘连，提高了切割效率，尿道扩张效果更持久，瘢痕再生减少。而钬激光切开尿道狭窄过程中，极易损伤正常尿道、阴茎海绵体、直肠等。术后，两组患者并发症对比表明等离子电切联合球囊扩张导管手术方案治疗单纯性尿道狭窄比输尿管镜钬激光内切开手术方案更安全。

综上所述，等离子电切联合球囊扩张导管治疗男性单纯性尿道狭窄，能够有效改善患者的排尿功能，安全性优于单纯输尿管镜钬激光内切开术，值得临床推广。