股骨近端防旋髓内钉近端两种锁定方式治疗Evans-JensenⅣ∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折的效果

陈少坚 林臻 刘清平 高连云 阮康明 吴涛华

福建医科大学附属闽东医院骨科（福建宁德355000）

股骨粗隆间骨折是目前临床上老年人较常见的髋部损伤，且患者常伴多种内科疾病，传统保守治疗致残、病死率相对较高，因此早期积极的手术治疗已经成为临床治疗的首选方案，其可以明显减少因保守卧床治疗所致的并发症、降低病死率，达到较理想的功能恢复。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）属于髓内中心型内固定系统，具有较强的把持力和防旋转能力及手术创伤小、术中出血少、术后早期功能锻炼等优点，得到临床广泛使用。

根据近端主钉尾帽与螺旋刀片的锁定方式PFNA 产品分为长尾帽静态锁定和短尾帽动态锁定两类。目前临床上认为在内侧壁完整的稳定型股骨粗隆间骨折病例中，短尾帽动态锁定的PFNA是较好选择。但在Evans-Jensen Ⅳ型和Ⅴ型即内侧壁不完整的股骨粗隆间粉碎性骨折病例中，很多仍选择短尾帽的PFNA［1］。然而笔者回顾性分析我院自2014年1月至2017年12月手术PFNA 内固定治疗的Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折82 例患者，结果发现使用短尾帽动态锁定的PFNA有负性支撑，骨折愈合时间长，螺旋刀片切出、退钉、骨折不愈合、髋内翻等并发症增加。另一方面，目前还没有相关的临床病例分析和有限元研究比较PFNA 长尾帽与螺旋刀片静态锁定同短尾帽动态锁定两种产品在Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗中的临床疗效差别，因此笔者进一步对相关病例资料进行统计分析，拟得出结论指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料按纳入标准回顾性选取我院2014年1月至2017年12月手 术PFNA 内固定 治 疗的Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者82例。根据PFNA 近端螺旋刀片的锁定方式分为动态锁定组和静态锁定组。动态锁定组25 例：男16例，女9 例；年龄（60±20.8）岁。致伤原因：摔伤18例，车外伤5 例，高处坠落伤2 例。左侧14 例，右侧11 例。按骨折Evans-Jensen 分型：Ⅳ型17 例，Ⅴ型8例。伤后至术前住院时间（4.0±2.3）d。静态锁定组57 例：男36 例，女21 例；年龄（59 ± 19.7）岁。致伤原因：摔伤35 例，车外伤18 例，高处坠落伤4 例。左侧30 例，右侧27 例。按骨折Evans-Jensen分型：Ⅳ型38 例，Ⅴ型19 例。伤后至术前住院时间（4.5±2.5）d。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）新鲜闭合性Evans-Jensen 分型［2］Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折；（2）采用闭合复位微创PFNA 内固定手术治疗；（3）采用Singh 指数［3］评价健侧股骨近端骨骼质量、Baumgaertner′s 改良标准［4］评价术后骨折复位质量、Harris 评分标准［5］评定术后末次随访髋关节功能恢复情况；（4）采用回顾性队列研究，随访时间超过12 个月。排除标准：（1）受伤前存在髋关节活动障碍或合并其他部位骨折、严重基础病影响患肢功能锻炼及髋关节评分；（2）股骨近端骨骼Singh 指数分级＜3 级的严重骨质疏松患者；（3）术后随访丢失。

1.3 手术方法术前充分做好术前规划。术中麻醉成功后，患者仰卧位放置于牵引床上，患肢保持中立位轻度内收纵向牵引，同时健肢适当外展并保持屈髋屈膝，牵引复位后透视示股骨粗隆骨折复位效果满意，常规消毒铺巾，采用股骨大转子外上方纵形切口约4 cm，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、臀中肌，手摸到梨状窝外侧粗隆尖部，在透视下向股骨近端髓腔内打入导针，再次透视导针位置满意后于股骨近端开口、髓腔锉扩髓，选择合适型号的主钉插入并调整合适深度，再经导向器向股骨头颈内打入导针，透视确认导针位置理想，置入螺旋刀片，刀片位置位于股骨颈中间或中下1∕3 处，按不同分组选择两种不同长度规格的主钉尾帽锁定，短尾帽与螺旋刀片动态锁定或长尾帽与螺旋刀片静态锁定两种不同方式，最后定位器辅助下于股骨远端置入髓内钉远端静力化锁定螺钉。

1.4 术后处理术后复查X 线，根据患者年龄、受伤前行走情况、术后骨折复位质量及内固定位置等具体情况制定个体化的康复锻炼指导计划，特别是下肢肌肉、关节的康复训炼。术后病情评估良好时鼓励患者早期在助行器或扶双拐辅助保护下床患肢不负重活动，并按康复锻炼计划逐步过渡到患肢部分负重行走。在患肢完全负重行走前，需由专业医生根据患者髋部疼痛及复查X 线骨痂愈合等相关情况综合评估并指导活动。

1.5 疗效评价指标术后早期并发症（发生率），包括切口感染、肺部感染、深静脉血栓。术后随访收集包括术后骨折复位质量（Baumgaertner′s 改良标准）、骨折临床愈合时间、术后远期并发症情况（发生率）和髋关节功能Harris 评分（末次随访时）。股骨近端骨质SINGH 标准［3］是基于X 线平片、按骨小梁消失顺序和程度将松质骨骨小梁变化分为6 个等级，针对股骨粗隆间骨折患者，通过评估健侧来间接反应患侧骨质情况。

Baumgaertner′s 改良骨折复位评价标准［4］（基于股骨近端正侧位片）：（1）正位片股骨颈干角在120 ～135°、侧位成角＜20°；（2）在正、侧位片上骨折块移位均＜4 mm。复位良好：（1）（2）同时满足；复位可：只满足其中一个标准；复位差：两个标准都不满足。髋关节功能Harris 评分标准［5］：该评分分为4 个标准，分别为疼痛评分（44 分）、功能评分（47 分）、关节活动度评分（5 分）、肢体畸形评分（4分）。共计100 分，得分越高说明髋关节功能恢复效果越好，反之则提示越差。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数（或率）表示。数据先行正态分布和方差齐性校验，符合正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，不符合采用非参数秩和检验；计数资料采用χ2检验，本研究样本量＞40，当理论数＞1 且＜5 时，用校正χ2检验，当理论数＜1，用Fisher 精确概率法进行检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般情况比较两组患者术前在年龄、性别、受伤机制、受伤部位、骨折分型和股骨近端骨髂Singh 指数、术前住院时间等一般情况比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者术前一般情况比较Tab.1 Comparison of general data between two groups before operation ±s

表1 两组患者术前一般情况比较Tab.1 Comparison of general data between two groups before operation ±s

注：年龄、术前住院时间比较采用两独立样本t 检验；性别、受伤部位、Evans-Jensen 分型比较采用χ2检验；受伤机制、Singh 指数（构成比）比较采用校正χ2检验

组别例数年龄（岁）性别（例）受伤机制（例）Singh 指数（例）术前住院时间（d）男高处坠落右6 级动态锁定组静态锁定组统计值P 值25 57 60±20.8 59±19.7 0.208 0.836女 9 16 36 0.005 0.942Ⅴ 8 21跌倒18 35车外伤5 18 2 4 11 27 19 3 级9 26 4 级7 14 5 级5 10 4 7 1.155 0.561受伤部位（例）左14 30 0.079 0.778 Evans-Jensen分型（例）Ⅳ17 38 0.014 0.906 0.693 0.875 4.0±2.3 4.5±2.5-0.854 0.396

2.2 两组患者相关围手术期影像资料动态锁定组采用的是进口短尾帽与螺旋刀片无法完全锁定的PFNA 产品，因此螺旋刀片具有微滑动加压（图1）。静态锁定组患者采用的是国产长尾帽的PFNA 产品，尾帽与螺旋刀片完全静态锁定（图2）。

2.3 两组患者术后疗效比较两组患者术后早期手术并发症（发生率）、骨折复位质量进行比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），提示两组之间手术医生术中骨折复位质量无差异，且术后管理预防早期并发症无差异。但在远期并发症（发生率）、骨折临床愈合时间、髋关节功能评分方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示静态锁定组远期相关并发症发生率比动态锁定组少、骨折临床愈合时间短且髋关节功能恢复好。见表2。

3 讨论

3.1 Evans-JensenⅣ/Ⅴ型不稳定股骨粗隆间骨折临床治疗策略随着交通事故的增多和社会的老龄化，股骨粗隆间骨折已经成为临床上最常见的下肢骨折之一，其中老年患者占了很大比例。由于其较多伴有内科基础疾病、骨质疏松，且血管弹性差、骨折处血供欠佳，影响骨折愈合，采用保守治疗时间较长，患者较难耐受，同时肺部感染、深静脉血栓、骶尾部、足跟部褥疮、骨折不愈合、髋内翻等相关并发症发生率较高，病死率也较高，因此手术内固定治疗已经成为临床首选［6］。

图1 采用短尾帽动态锁定PFNAFig.1 Dynamic locking PFNA with short tail cap

图2 采用长尾帽静态锁定PFNAFig.2 Static locking PFNA with long tail cap

表2 两组患者术后疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy between two groups after operation ±s

表2 两组患者术后疗效比较Tab.2 Comparison of efficacy between two groups after operation ±s

注：两组之间骨折临床愈合时间、髋关节功能评分比较采用两独立样本独立t 检验；早期并发症、远期并发症发生率比较发生率，因理论数＜5 且＞1 采用校正χ2检验；骨折复位质量属于等级资料，比较采用秩和检验

骨折复位质量（例）组别例数早期并发症（例）肺部感染切口感染深静脉血栓良远期并发症（例）拉力螺钉退钉刀片切割或切出髋内翻骨折不愈合骨折临床愈合时间（周）髋关节功能评分（分）动态锁定组静态锁定组统计值P 值25 57 1 3 0 1 1 1并发症发生率4%8.8%20 45可 4 10差 1 2 1 0 1 0 1 2 1 0并发症发生率16%3.5%0.013 0.908-0.093 0.926 3.923 0.048 12.6±2.5 10.8±2.1 3.369 0.001 82.7±5.4 88.5±7.6-3.448 0.001

Evans-Jensen Ⅳ∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折属于内侧壁缺损的复杂不稳定型骨折，骨折不愈合、畸形愈合等并发症发生率和病死率远比Evans-JensenⅠ∕Ⅱ∕Ⅲ型股骨粗隆间骨折高，因此目前临床上认为只要没有绝对手术禁忌证，都主张积极早期手术内固定治疗。手术治疗的目的应是尽可能获得良好复位和骨性支撑，提供坚强的内固定，使患者术后能尽早恢复受伤前的活动能力，减少相关的骨折并发症。治疗上首选闭合复位微创内固定手术，可减少手术创伤和术中、术后出血、缩短手术时间，同时坚强内固定利于术后早期康复活动、提高骨折愈合率、减少保守治疗相关的并发症，进而改善患者生存质量、减少患者医疗经济负担。手术内固定物选择常见的有髓外固定动力髋螺钉、解剖锁定钢板，髓内固定DHS、InterTan 钉、PFNA等，对高龄重度骨质疏松且骨折粉碎的患者，一期骨水泥型人工股骨头假体置换术也成为快速有效的治疗手段，术后可获得早期稳定，医生可依据患者骨质、术中假体稳定及术后病情恢复情况，适量指导增加个体化康复功能训练的内容，帮助患者早期恢复［7-8］。但其手术创伤相对较大、费用较高，且此类高龄患者基础活动量少、术前合并严重骨质疏松、术后未规律抗骨质疏松治疗，易出现假体周围骨折、松动需要翻修等问题，使其有一定的局限［9］。

3.2 PFNA 的临床应用和术后内固定失效原因PFNA 属于髓内固定系统，中轴线力学固定满足了股骨近端的生物力学特性，采用新设计的螺旋刀片，使刀片表面积增大，加大了芯直径，初始未锁定的螺旋刀片在术中敲入时可自旋转进入骨质，宽大的刀片表面积和直径逐渐增加的芯及螺旋槽，确保与骨质紧密结合最大程度骨质填压作用及增强与骨界面坚强有效的锚合力，螺旋刀片可起到防旋转、抗切出和坚强稳定支撑的作用，不易松动退出。同时PFNA 主钉的插入操作相对简易，术中医源性远端骨折的概率发生率少，具有手术操作简单、微创、术中创伤小、出血少，已经成为股骨粗隆间骨折常见的手术方式［10］。

然而随着PFNA 的临床广泛应用，有相关研究报道在PFNA 治疗不稳定股骨粗隆间骨折时，有螺旋刀片切出、退钉、髋内翻、骨折不愈合等相关并发症发生，发生率为25.5%［11］。关于失效原因，目前LEE 等［12］研究认为尖项距（tip apex distance，TAD）在20 ～25 mm 之间最合理，过大或过小都容易出现PFNA 失效，同时认为螺旋刀片在X 线正位应位于股骨颈中、下1∕2 区域内，侧位应位于股骨颈中线，若偏离则刀片切出风险将增加30%。另有研究［13］在PFNA 骨折模型中，股骨侧应力集中于内固定远端股骨内侧皮质，内固定侧应力集中于髓内钉与头钉交界部，内侧壁的不完整无有效支撑也是失效的主要原因。其他原因还包括骨质疏松、过早负重等原因［14］。

3.3 PFNA 螺旋刀片静态锁定与动态锁定随着PFNA 产品的更新，目前根据主钉长短尾帽与螺旋刀片锁定方式分为具有长尾帽静态锁定和短尾帽动态锁定两种产品。早期进口的PFNA 产品的主钉短尾帽与螺旋刀片匹配方式为动态锁定，螺旋刀片锁定是通过旋转内部螺丝将螺旋刀头部分向近端牵拉，此时刀片固定在股骨头内是不旋转的，而近端部分固定在外侧皮质，牵拉锁定就产生了加压作用，螺旋刀片自身锁定结束后，再拧入短的主钉尾帽，设计的短尾帽只起到堵塞作用，防止骨生长填塞主钉以后取出困难，不起锁死螺旋刀片的作用，因此螺旋刀片与主钉之间具有微滑动加压，间接刺激起到促进骨折愈合作用，在临床上应用推广后得到了广泛的认可。随后，部分国产的PFNA 产品借鉴国外股骨近端髓内钉［15］（trochanteric fixation nail，TFN）的螺旋刀片锁定方式设计出长的主钉尾帽，在螺旋刀片自身锁定后再拧入长的主钉尾帽与螺旋刀片牢固的静态锁定固定。目前临床认为在Evans-Jensen 分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，即内侧壁完整的股骨粗隆间骨折患者中，螺旋刀片具有动态锁定的PFNA 是优选的较理想的内固定产品。但在股骨粗隆间骨折Evans-Jensen 分型Ⅳ型和Ⅴ型，即内侧壁不完整的不稳定型骨折病例中，很多临床医生未充分重视长尾帽作用，仍较多选择进口短尾帽的PFNA 产品。

但在回顾性分析我院近几年的Evans-JensenⅣ∕Ⅴ型不稳定股骨粗隆间骨折的病例中，笔者发现PFNA 失效率较高，但排除术后骨折复位质量及股骨近端骨质原因外，通过进一步比较分析，发现采用进口短尾帽的螺旋刀片动态锁定的病例中髓内钉疲劳断裂、近端螺钉退出、骨折不愈合等并发症较静态锁定固定增加。因此，笔者认为在内侧壁完整的稳定型股骨粗隆间骨折中使用短尾帽动态锁定的PFNA，因螺旋刀片微滑动加压对骨折端产生生物力学刺激，其对骨折愈合促进作用远远大于机械性不稳定因素，这和股骨骨折交锁髓内钉固定术后骨不连建议早期远期锁钉动力化治疗一样，因此在此类型骨折治疗中螺旋刀片的动态锁定是对骨折愈合是有益的。但在有负性支撑合并小转子骨折内侧壁不完整的Evans-JensenⅣ型∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折中使用短尾帽动态锁定的PFNA，其螺旋刀片的微动态滑动加上内侧壁无有效支撑，会明显加大机械性位移等不稳定因素，其机械不稳对骨折愈合的干扰因素远大于生物力学刺激的骨折促进作用，按骨折愈合的AO 理念其对骨折愈合是明显不利的，会增加骨折延迟愈合、甚至不愈合及内固定失效等并发症发生。这与笔者内侧壁不完整的Evans-JensenⅣ型∕Ⅴ型股骨粗隆间骨折研究中的数据统计得出的动态锁定组较静态锁定固定组的远期并发症增加、骨折临床愈合时间延长、髋关节功能恢复稍差等相符合。

3.4 本研究的局限性本研究为回顾性分析，不是前瞻性研究，且收集的样本量相对较少，发生并发症例数较少，另一方面，手术操作由不同医师完成或同一医生不同时间段完成，手术操作技巧（骨折复位、内固定放置）以及手术熟练程度等方面有所差异，因此有一定的局限性。为得出更有效的结论有待进一步大样本的前瞻性设计研究或多中心合作研究，同时笔者也将进一步使用有限元分析的方式验证此结论，以得到生物力学的理论支持。

综上所述，通过回顾性的研究结果，笔者建议PFNA 内固定治疗内侧小转子骨折的不稳定型骨折，如Evans-JensenⅣ型、Ⅴ型股骨粗隆间骨折时应优先考虑长尾帽PFNA 螺旋刀片静态锁定固定，可减少螺钉断裂、退钉、骨折不愈合、髋内翻等并发症发生，提高临床疗效及患者满意度。