凝血因子Ⅶ与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症腹主动脉旁副神经节瘤一例并文献复习

罗韬，桂绍涛，赵晖，官润云，顾鹏，李康健，卿亮亮

(昆明医科大学第一附属医院泌尿外一科，云南 昆明 650032)

先天性凝血因子Ⅶ缺乏症(FⅦD)是一种罕见的凝血功能障碍性疾病，对于手术来说是很大的障碍，如果合并葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏(蚕豆病)，将会为麻醉及术中管理增加相应的难度。副神经节瘤为泌尿外科较少见的嗜铬细胞类肿瘤，对于术中血压控制要求较高，2019年1月我院收治腹主动脉旁副神经节瘤同时合并FⅦD与G6PD缺乏症1例，现将围术期风险评估、处理经过及体会，结合文献报告如下。

临 床 资 料

病人，女性，41岁，因心慌、头晕2个月于2019年1月2日入院，自幼蚕豆病史，既往有右侧股骨头置换术，胆囊切除术及剖宫产术史，曾于2015年始发现FⅦ:C(FⅦ coagulation activity)低，为0.2%(参考值50%～129%)，凝血酶原时间(PT)延长(>100 s，参考值11～14.3 s)，活化部分凝血活酶时间(APTT)正常。体格检查：脉搏126次/min，血压128/99 mmHg，体型匀称，面色稍白，皮肤黏膜无淤斑淤点，心肺阴性，右上腹及下腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹部无压痛。血常规：红细胞计数4.33×1012/L，Hb 103 g /L；凝血功能：PT 39.2 s，APTT 37.4 s；腹部CT(图1、图2)检查示腹主动脉下段左旁见软组织密度团块影，大小约3.4 cm×3.1 cm，边界清晰，密度尚均匀，增强后呈明显不均匀持续性强化，初步诊断为腹主动脉旁副神经节瘤。病人手术指征明确，但存在罕见合并症，请血液内科及麻醉科远程会诊，手术建议：术前行重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)30 μg/kg替代治疗，复查PT及FⅦ:C，术中及术后据出血情况，每4～6 h追加剂量。术后1～2 d，据出血情况适当延长治疗间期；或换用凝血酶原复合物(PCC)，据PT及出血情况调整剂量。麻醉建议：可实施静吸复合麻醉，复合硬膜外麻醉，以减少术后阿片类药物用量；术中降压可选用钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂；术中血压剧烈升高，建议使用硫酸镁。予以充分扩容，降血压，控制心率，备洗涤红细胞3 U，血浆600 ml，术前静脉推注rFⅦa 2 mg，复查PT降至13 s，于2019年1月22日在全身麻醉下行“经腹入路腹腔镜下腹主动脉旁副神经节瘤切除术”(手术入路见图3)，术中见肿瘤大小约3 cm×3 cm×3 cm，与腹主动脉粘连较重，界限尚清，包膜完整，术中血压波动较小，失血30 ml，术后6 h追加rFⅦa 1 mg，术后24 h换用PCC 1 000 U替代。术后病理报告示标本体积3.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，包膜完整，符合副神经节瘤(图4)，病人1个月后于门诊随访，血压正常，恢复良好。

讨 论

嗜铬细胞瘤因儿茶酚胺的释放而引起以高血压为最常见的临床症状，典型症状为头痛、心悸、多汗三联征。10%好发于肾上腺外，称之为副神经节瘤或肾上腺外嗜铬细胞瘤，腹主动脉、下腔静脉旁及肾门附近为常见部位[1]。此类疾病的首选定位诊断推荐CT平扫+增强，可发现肾上腺0.5 cm和肾上腺外1.0 cm以上的副神经节瘤[2]。副神经节瘤的恶性率比原位嗜铬细胞瘤高[3]。手术是最有效的治疗方法，近年来腹腔镜技术发展迅速，可考虑为首选的手术方式[4]。但应注意充分的术前准备，甚至比手术本身更为重要[5]。

图1、图2 腹部CT示腹主动脉旁副神经节瘤(图1箭头所示为瘤体；图2左侧箭头所示为腹主动脉，右侧箭头所示为瘤体) 图3 腹腔镜手术入路 图4 术后病理切片图(HE染色，×100)

本例副神经节瘤位于腹主动脉左旁，与大血管粘连紧密，且肿瘤本身血供极为丰富，加之凝血功能异常，故分离时容易引起大出血。除了围术期予以rFⅦa为主的替代治疗，将PT降至正常范围外，术中术者操作也应非常仔细，避免血压大幅波动，并予以仔细止血，本例手术中血压波动小，出血少。FⅦ在肝细胞合成，为依赖维生素K的凝血因子，是外源性凝血途径的启动因子。当血管损伤时，暴露出FⅢ(组织因子TF)，与FⅦa结合形成FⅦa-组织因子复合物，从而激活凝血因子Ⅸ、Ⅹ，使内源与外源凝血途径相互联系，共同完成凝血过程[6]。但FⅦ水平与出血倾向并无绝对相关性[7-9]，病人以往手术也未有大出血史。如果病人拟行有严重出血风险的手术(含泌尿外科手术)，若血浆FⅦ水平低于20%，则应予以替代治疗[10]。rFⅦa作为替代治疗的首选[7]，治疗所需的剂量低，但半衰期仅6～8 h[11]，价格昂贵；而新鲜冰冻血浆(FFP)易于获得，性价比较高；PCC也可用于替代治疗，特别是对于有血栓形成倾向者，非活化的四因子凝血酶原复合物(4F-PCC)更为适用[12]。

本例病人还合并G6PD缺乏，故需避免氧化性药物的使用，麻醉及术中管理存在一定的难度。该病例全程采用静脉麻醉，未使用氟烷类吸入麻醉药，术中降压避免硝普钠、硝酸甘油的使用，以防诱发急性溶血反应；警惕镇痛管理，以便溶

血临床症状的早期识别[13]。本例病人的围术期管理是严谨的，手术成功。目前对于此类疾病，已确认有多种基因变异可导致副神经节瘤的发生[14]，但遗憾病人受条件限制未作基因检测，且病人的FⅦ与G6PD缺乏和副神经节瘤是否存在基因学相关性联系尚待进一步研究。