腹腔镜左半结肠癌根治术“头侧-中央联合入路方式”的临床疗效评价

张金刚，朱宣进，胡琛，黄勇

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.暨南大学附属广州市红十字会医院普外科，广东 广州 510220)

结直肠癌是较常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均居所有恶性肿瘤的第3位，严重威胁人类健康[1]。目前，外科手术行根治性切除仍是治疗结直肠癌的主要手段。腹腔镜结直肠肿瘤手术已成为成熟的手术方式并得到较为广泛的开展[2]。左半结肠癌在结直肠癌中发病率低，约占结肠癌的5%～6%[3]，并容易发生梗阻，丧失行腹腔镜手术的机会，且左半结肠解剖层次复杂，毗邻胰腺、脾脏和肾脏等重要器官，手术操作范围更广，技术要求更高，系膜解剖入路存有争议。为进一步使病人受益，提升手术效果，我们通过回顾性分析广州市红十字会医院普外科收治的20例腹腔镜左半结肠癌根治术“头侧-中央联合入路方式”(head-central combined way，HCCW)和同期20例“传统中央入路方式”(traditional central way，TCW)病人的临床资料，针对手术入路问题，探讨腹腔镜左半结肠癌根治术HCCW的可行性及临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集广州市红十字会医院普外科2017年1月至2018年6月行腹腔镜手术治疗左半结肠癌病人的临床资料，共40例。其中行HCCW腹腔镜左半结肠癌根治术20例(HCCW组)，采用TCW 20例(TCW组)。

病例纳入标准：术前均通过电子结肠镜活检病理证实为结肠癌，且位置位于：①横结肠近脾曲；②结肠脾曲；③降结肠；④降、乙结肠交界。排除标准：①肿瘤直径>6 cm或/和与周围组织广泛浸润；②腹部严重粘连、结肠癌的急诊手术(如肠梗阻、穿孔等)；③心肺功能不良，不能耐受腔镜手术的病人。左半结肠癌手术切除范围：包括左侧1/2或1/3横结肠及其相应系膜、降结肠及其系膜和部分乙状结肠及其系膜，而对肿瘤两端的肠管切除范围，要求肠管两切缘距离肿瘤边缘需大于10 cm[4]。

二、手术方法

所有手术均由广州市红十字会医院同一组高年资主任医师施行，手术严格遵守肿瘤根治原则。入腹后行腹腔探查，进一步了解肿瘤是否存在腹腔转移，以排除M1期转移的病人。

(一)HCCW

采用气管插管麻醉，病人仰卧分腿位，观察孔位于脐上约1 cm，孔径1.0 cm；术者位于病人右侧，主操作孔位于麦氏点上方1～2 cm处，直径1.2 cm；副操作孔位于右锁骨中线肋弓下缘5 cm处，直径0.5 cm；助手位于病人左侧，主、副操作孔位于左侧腹部，与术者操作孔位置对称，直径均为0.5 cm；扶镜手与术者同一侧近头侧。建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。从观察孔置入3D腹腔镜，常规探查腹腔。

先采用头侧-中央入路：取病人头低脚高，左高右低体位，将整个小肠放置于右上腹部。采用解剖位置固定且明显的肠系膜下静脉(IMV)作为手术入路标志，在降结肠系膜内侧切开靠近头侧的降结肠后间隙作为手术起始(图1)。沿Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙向头侧分离至胰腺下缘，向外侧分离至降结肠旁沟返折处(图2)。于骶骨岬水平切开系膜进入并拓展乙状结肠后间隙(图3)。沿乙状结肠后间隙向头侧、外侧继续游离拓展，直至与降结肠后间隙贯通(图4)。脉络化肠系膜下动脉(IMA)，清扫第253组淋巴结，显露并结扎左结肠动脉(LCA)根部，至此，乙状结肠后间隙和左结肠后间隙完全贯通，沿左结肠后间隙继续向头侧、外侧、尾侧游离拓展。

再采用外侧入路：从乙状结肠第一弯曲与侧腹膜粘连处进入，沿将左结肠旁沟一直向头侧游离，离断膈结肠韧带，使外侧游离充分，最后使结肠脾曲的外侧完全游离(图5)。在胰腺下缘切开横结肠系膜，进入网膜囊，因为横结肠系膜左侧与胰腺融合范围小，轻轻分离即可将横结肠系膜从胰腺尾部上游离下来，向左直至结肠脾曲与左侧腹壁的融合边界。

最后经前方入路：清扫距离肿瘤10 cm以内的网膜弓，向左侧离断胃结肠韧带，继续离断脾结肠韧带，最后完成三路包抄，结束结肠脾曲的游离(图6)。如果是横结肠近脾曲或结肠脾曲癌，则清扫223组淋巴结，结扎结肠中动脉(MCA)的左支(图7)。

(二)TCW

手术开始就从骶骨岬水平或IMA根部打开降结肠系膜进入Toldt间隙，并逐渐向外侧拓展左结肠后间隙和乙结肠后间隙。自内侧将系膜游离完毕后，沿降结肠沟剪开左侧腹膜，上至脾曲，下至乙状结肠与直肠交界处，与之前已拓展完成的左结肠后间隙汇合。将左半横结肠向下拉，分离结肠脾曲及胃结肠韧带的左侧部分，然后切除大网膜左侧大部，将降结肠、乙状结肠完全游离，完整切除病变肠管及其系膜[5-6]。

注：IMA.肠系膜下动脉；IMV.肠系膜下静脉；MCA.结肠中动脉图1 手术起始标志部位 图2 沿Toldt间隙游离 图3 乙状结肠后间隙 图4 乙状结肠后间隙和左结肠后间隙完全贯通 图5 游离左半结肠外侧至脾曲 图6 经前方入路完成脾曲的游离 图7 结扎结肠中动脉左支

三、统计学方法

结 果

一、一般情况

两组病人在年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、组织学分级、肿瘤位置及肿瘤大体类型等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，具体的临床资料见表1。

二、淋巴结清扫结果

HCCW组和TCW组病人清扫的淋巴结数目分别为(17.95±5.15)个和(15.05±3.69)个，两组病人淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义(P=0.044)，说明HCCW组较TCW组清扫的淋巴结数目更多，清扫范围更为广泛。

三、两组病人术中和术后临床指标的比较

HCCW组手术时间、术中出血量均显著少于TCW组(均P<0.05)；然而，在中转开腹手术、术后排气时间、进食时间等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表2。

表1 两组病人临床病理特征比较

注：除标明单位外，其余各项参数单位均为“例(%)”

表2 HCCW组和TCW组病人术中及术后指标的比较

四、两组病人并发症情况比较

HCCW组和TCW组两组病人术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。HCCW组的并发症发生率为30%，而TCW组并发症发生率为35%，其中HCCW组和TCW组外科相关并发症发生率分别为20%和25%，外科相关并发症HCCW组分别为腹膜炎1例、肠梗阻1例、伤口感染2例，TCW组分别为腹膜炎1例、肠梗阻2例、伤口感染1例、吻合口出血1例，两组比较差异无统计学意义。非外科相关并发症HCCW组分别为心脑血管疾病1例、胸腔积液1例，TCW组分别为心脑血管疾病1例、肺部感染1例。结果详见表3。

表3 两组病人并发症发生率情况比较[例(%)]

讨 论

腹腔镜左半结肠癌根治术的手术入路，主要有中间入路、侧方入路、头侧中间入路等方式，尤其是在脾区的游离，刁德昌等[7]进行了以胰腺为导向的横向入路法。目前，对于腹腔镜左半结肠癌根治术的手术入路问题，尚无国际共识。自2015年郑民华教授[8]将头侧中间入路的手术方式应用于腹腔镜直肠癌根治术中，这一手术入路方式得到广泛的发展。

通过数据分析，HCCW组手术时间为(183.1±36.24) min，术中出血量为(35.5±19.04) ml，均显著少于TCW组(P<0.05)。术后我们通过回顾手术视频发现，相对于黄白交界线，IMV解剖位置固定且明显，容易辨认，可作为入路标志，对于肥胖，系膜明显增厚、层面不清晰的病人进入降结肠、乙状结肠后间隙有指引作用，而且更容易裸化和显露IMA和LCA之间的关系，从而减少了手术时间。TCW于骶骨岬水平或IMA根部起始，进入并拓展Toldt间隙，直至胰腺下缘，在寻找横结肠后间隙及自胰头部表面向上分离的过程是其技术的难点[9]，同时，增加了助手抓钳上的负重及暴露视野的难度，而使手术时间变长。而采用HCCW可先向头侧游离至胰腺下缘及左结肠旁沟返折处，其次再回到传统中央入路，沿乙状结肠后间隙向头侧、外侧拓展与降结肠后间隙贯通，这样就避免了传统中央入路方式在Toldt间隙内向头侧“深掏”的艰难局面，可以更好地减轻助手的负担，缩短手术时间及血管的损伤，避免不必要的出血。

采用HCCW行腹腔镜左半结肠癌根治术，能够更安全、迅速地进入解剖层面，保证了切除肠管的系膜完整性。同时，对Gerota筋膜和Toldt筋膜之间的间隙进行了充分的游离，保证了切除肠管的长度，更加符合肿瘤的完整切除原则，同时可以避免损伤肾、输尿管、生殖血管等腹膜后脏器[10]。相关研究显示，结肠癌手术淋巴结清扫的数量与总生存期和局部复发率有关，是影响病人预后的关键因素，特别是对Ⅲ期结肠癌病人[11-12]。我们研究发现，HCCW组病人淋巴结清扫数量为(17.95±5.15)个，而TCW组为(15.05±3.69)个，两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用HCCW能更多地清扫淋巴结，其原因可能是HCCW使降结肠、乙状结肠后间隙同时贯通，让IMA血管根部的裸化和第253组淋巴结的清扫更加容易和彻底。

HCCW组和TCW组虽在手术并发症方面差异无统计学意义，但HCCW组的外科并发症发生率(25%)较TCW组(30%)有降低的趋势。原因可能是结肠脾曲毗邻胰腺和脾脏等重要器官，局部解剖层次重叠，易损伤脏器及血管，其游离一直是腹腔镜结左半结肠切除的难点[13-15]。我们经HCCW第一时间充分游离降结肠后间隙，直至胰腺下缘及左结肠旁沟返折，以便于脾曲的牵拉显露，有利于助手轻柔操作，避免过猛导致脾包膜撕裂引起大出血。其次，我们以第一步扩展的降结肠后间隙为基础，沿左结肠旁沟一直向头侧游离，在助手的充分牵引暴露下，可以轻松地离断膈结肠韧带。最后，根据术中情况决定是否保留胃网膜左动脉，经前方入路方式完成“三路包抄”，实现脾曲的完整游离。我们发现，这种手术方法确实能够更好地完成脾曲的游离，减少手术的出血量及手术创伤。

我们采用HCCW实行腹腔镜左半结肠癌根治术，在手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数量上得到了令人满意的结果，并且在并发症方面与TCW比较无显著差异。因此，说明这种手术入路方式更容易减少手术创伤，更容易进入解剖层面，更容易被临床医师掌握，且临床疗效安全可行。但由于是单中心回顾性研究，且病例数相对较少，所以有很多局限性，其临床应用价值也待于大规模多中心合作来证实。