胆胰分离术在胰十二指肠切除术后C级胰瘘治疗中的应用

刘军桂，刘翔，刘全达，金奎，张涛，李华丽，白芳，段伟宏

(中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科，北京 100088)

术后胰瘘是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)的最严重并发症，常引起严重的腹腔感染、腹腔出血等并发症，导致病人术后死亡。文献报道PD术后胰瘘的发生率为5%～25%，致死率为20%～50%[1-2]。按照2016年版国际胰瘘研究小组(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)提出的术后胰瘘诊断标准和临床分级系统[3]，对于C级术后胰瘘，由于非手术治疗措施均未对始动因素——胰肠吻合口瘘进行针对性处理，高流量的胰瘘、严重的腹腔感染、继发的腹腔出血等致命性危险因素的持续存在[4]，仍威胁病人安全[5-7]。前期我们曾回顾性分析了7例外科处理的PD术后胰瘘病例资料，提出了胰管内支架管外引流和持续腹腔冲洗负压引流是PD术后胰瘘外科治疗的有效方法[8]。为更好地总结PD术后胰瘘的外科治疗经验，通过回顾性分析新增病例的临床资料，我们将该外科处理方式称为胆胰分离术，以进一步探讨该术式在PD术后胰瘘中的临床应用价值。

资料与方法

一、病例资料

2012年3月至2016年7月，我们对15例PD术后胰瘘病例进行了外科处理，按照2016年ISGPF提出的术后胰瘘诊断标准和临床分级系统，所有病例均为C级术后胰瘘。其中男性11例，女性4例，年龄40～77岁，术前诊断胰头癌3例，胆管下段癌9例，十二指肠乳头癌3例。所有病例常规行PD，消化道重建方法均采用Child法，胰腺空肠吻合方式为胰腺-空肠套入式端侧吻合13例，均缝合两层，即胰腺-空肠全层间断缝合和胰腺被膜-空肠浆肌层间断缝合；胰管-空场端侧吻合2例，即胰管-空肠全层间断缝合和胰腺被膜-空肠浆肌层间断缝合，两种吻合方式均行胰管支撑管插入内引流。术后胰瘘发生时间为6～10 d，术后腹腔引流量100～2 000 ml/d，为暗红色混浊液体，引流液淀粉酶2 000～12 000 U/L。发热13例，其中1例出现感染性休克；腹胀12例；出血14例，其中腹腔出血8例，消化道出血3例，腹腔出血并消化道出血3例。急诊CT影像学检查均证实胰肠吻合口周围积液，12例合并腹腔积液。

二、手术方法

本组15例PD术后胰瘘病例均行急诊胆胰分离术，手术原因：1例急性腹膜炎并感染性休克，14例严重腹腔出血和/或消化道出血。手术步骤：沿原切口进入腹腔，快速清除腹腔积液并控制活动性出血，活动性出血点均以5-0 Prolene线缝合止血。当考虑为门静脉后壁或肠系膜上静脉出血，应以剪刀快速拆除原胰肠吻合口，必要时可以快速离断胆肠吻合，将空肠袢完全游离并向下推移，以扩大手术视野，暴露门静脉全程，在直视状态下可靠止血。距离空肠壁0.5 cm分次离断空肠系膜，系膜断端缝合止血，并观察肠缺血线位置。距离原胰肠吻合口1 cm以Endo GIA离断空肠，残端以可吸收线包埋。胰管内置入末端带侧孔的支撑管，侧孔长度2 cm，留置长度3 cm，以3-0可吸收线荷包缝合主胰管，并固定胰管支撑管。距离胰腺残端1 cm，以3-0 Prolene线U型交锁缝合胰腺3针。胰管外引流：经空肠的胰管外引流和胰管直接外引流，前者是在胃空肠吻合口下方经空肠引出体外，空肠穿入和穿出处均以4-0可吸收缝线行双重荷包缝合固定；后者是胰管直接外引流，术中选取近段肠管靠近胰腺残端，期待行二次胰肠吻合。以大量温水冲洗腹腔。对于残留胰腺感染坏死明显，考虑术后无法充分引流或易形成胰腺周围脓肿的病例，可考虑切除残留胰腺。切除残留胰腺可以彻底防治胰瘘导致的各种术后并发症，但应慎重选择(在腹腔感染状态下，该术式可增加病人的创伤，且术后出现营养吸收障碍和糖代谢障碍)。使用可以持续负压冲洗引流、口径略大的引流管，留置胰腺断端2根腹腔冲洗负压引流三腔管，小网膜囊、右肝下各1根腹腔冲洗引流双腔管。术后以生理盐水进行持续冲洗，低负压吸引。

结 果

一、手术情况

本组15例病例均经手术证实为胰肠吻合口瘘(C级)，术中可见胰肠吻合口周围均见胆汁样液体及脓苔变，胰腺残端及周围组织见皂化斑。瘘口位于胰肠吻合口上壁5例，前壁1例，后壁6例，吻合口完全裂开3例。出血部位：门静脉右侧壁出血6例，空肠袢系膜静脉出血1例，胃十二指肠动脉残端出血4例，胰腺残端动脉出血3例。术前6例消化道出血均为假性消化道出血，其中3例为胰腺断端出血，3例为胃十二指肠动脉残端出血，经胰肠吻合瘘口进入空肠。所有病例均在清除腹腔积液并可靠缝合止血后，拆除原胰肠吻合，12例行经空肠胰管外引流的胆胰分离术，2例行胰管直接外引流的胆胰分离术，1例因胰腺坏死行残留胰腺联合脾脏切除术。各腹腔引流管和胰管支撑引流管均以最近途径经腹壁戳孔引出体外并可靠固定。手术时间为205～450 min，平均290 min；术中出血量为500～7 500 ml，平均2 200 ml。

二、术后恢复情况

术后病例常规处理，并给予胰腺断端持续腹腔冲洗低负压引流，冲洗量生理盐水500 ml/h，并常规记录各引流管的出入量，1次/h；1周后冲洗液清亮后可逐渐停止冲洗，2周后更换直径较细的单腔引流管，3～4周逐渐拔除腹腔引流管。记录胰管支撑引流管引流量，1次/d，引流量90～240 ml/d，经空肠胰管外引流病例于4个月后拔除胰管支撑引流管，胰管直接引流病例需终生带管。14例治愈出院，住院时间为21～67 d，平均33 d；1例门静脉右后壁出血，行经空肠胰管外引流的胆胰分离术，术后7 d再次腹腔出血死亡，其原因考虑为术后剧烈咳嗽导致门静脉修补处血管壁破裂。3例出现切口感染，给予充分引流、换药后愈合。

讨 论

术后胰瘘多为胰肠吻合口瘘，胰液与胆汁/肠液混合后，胰酶前体被激活，其消化活性成倍增加，可以迅速腐蚀周围自身组织器官并消化失活的组织，引发致命性血管破裂出血；同时细菌异位繁殖，导致严重的腹腔感染和多发脓肿。术后胰瘘是PD术后“三联症”(术后胰瘘、腹腔感染、腹腔出血)的始动因素[9-10]，胰液与胆汁/肠液混合后导致的胰酶活性激活是整个疾病演变过程中的中心环节，因此，胆汁/肠液与胰液的完全分离是治疗PD术后胰瘘的根本方法[11-15]。

按照2016年版ISGPF提出的术后胰瘘诊断标准和临床分级系统[3]，绝大部分生化漏和B级术后胰瘘病例可通过非手术治疗措施治愈，如充分有效的腹腔冲洗引流、积极全身营养支持、生长抑素类药物的应用等。但对于C级术后胰瘘，非手术治疗效果不理想。近年来，对于不伴有术后胰瘘的PD术后晚期腹腔出血病例，血管介入治疗是首选办法[8]，但对于合并术后胰瘘、腹腔感染等无法完全去除的出血危险因素的病例，以及胰腺残端出血的病例，血管介入治疗仍有局限性，故需要外科手术干预治疗。胆胰分离术针对PD术后胰瘘的始动因素和中心环节，通过手术方式使胆汁/肠液和胰液的完全分离并将胰液完全外引流，术后胰腺残端周围的胰酶浓度大幅降低，同时可靠的关闭空肠残端后，胰液和肠液(胆汁)不再混合，胰酶活性降低，进而通过术中留置的持续腹腔冲洗低负压引流系统持续冲洗创面，阻断了术后胰瘘的病情进展。

注：①胰肠吻合口；②胰腺残端；③胰管；④空肠断端；⑤空肠闭合；⑥胰管支撑管图1 沿原切口进入腹腔，清除腹腔积血，暴露出原胰肠吻合口 A为术中照片，B为手绘图 图2 拆除原胰肠吻合口，暴露出胰管 A为术中照片，B为手绘图 图3 关闭原胰肠吻合空肠端，置入胰管支架管 A为术中照片，B为手绘图 图4 经空肠胰管支撑外引流 A为术中照片，B为手绘图

本术式的关键步骤有两点：一是彻底的胆汁/肠液和胰液的完全分离；二是充分的腹腔冲洗引流。

胆胰分离包括空肠端的关闭和胰管外引流。术后胰瘘并感染导致原胰肠吻合的空肠袢肠壁及系膜高度水肿，离断和关闭空肠残端易导致肠壁撕裂、关闭不全、系膜出血等，并易导致同时胆肠吻合损伤，术后出现胆肠吻合口漏或者狭窄。过多的离断空肠系膜，可能导致保留侧肠袢缺血。在本组病例中，尽量保留空肠系膜，以Endo GIA(绿色)关闭空肠，所有病例均无肠道关闭不全、撕裂，保留侧空肠血运良好，术后均未出现肠漏、胆漏等并发症。胰管支撑外引流的方式有两种：一是经消化道的外引流；二是直接外引流。前者适用于病人腹腔感染相对较轻，组织水肿不明显，且病理预后相对较好的病例，该术式在早期可以减少胰腺断端胰液的漏出，后期窦道形成拔除胰管支撑引流管后，胰液通过窦道进入空肠，进而改善病人营养状态，提高生存质量；后者适用于腹腔感染较重、组织水肿明显、且病理预后较差的病例。 当病人病情不允许时，从损伤控制的角度看，胰管直接外引流更为快捷。

接受胆胰分离术的PD术后胰瘘病例，腹腔清洗后胰腺周围仍存在严重的感染，胰腺断端处理后仍会有少量胰液漏出，因此术中必须留置有效的腹腔引流，本组病例术中放置腹腔三腔负压冲洗引流管(自制)，进行24 h持续冲洗，可以有效地稀释胰腺断端少量漏出的胰液，冲洗液速度可以控制在500 ml/h。同时给予持续的低负压吸引，以有效排出冲洗液，防止腹腔残留。撤管前停止冲洗，更换细引流管，直至完全拔除。

PD术后胰瘘(C级)是一种非常凶险的病理过程，胆胰分离术可以有效解决术后胰瘘及其并发症。本组病例的样本例数较少，该术式仍需要进一步探索和完善。