左归丸对缺血性脑卒中患者肢体运动障碍的影响

李文磊，厉 励，吴明华

（南京中医药大学附属医院江苏省中医院神经内科，南京 210029）

缺血性脑卒中具有发病率、病死率、致残率高的特点，脑卒中后最为常见的症状为运动功能障碍，严重影响了患者的生活质量，故促进肢体运动功能障碍的恢复一直是临床治疗的难点之一。缺血性脑卒中后出现的肢体运动功能障碍，主要由大脑运动皮层或皮质脊髓束（corticospinal tract, CST）受损所致，皮质脊髓束修复和功能重组后会使运动功能障碍恢复。因此，增强神经再生修复能力介导CST再生修复,是治疗缺血性脑卒中后运动功能障碍的重要策略[1]。

中医学认为，缺血性脑卒中的主要病机为肝肾阴精亏虚，在此基础上风、火、痰、气血等病理产物致脑脉痹阻、脑髓损伤，补肾生髓、髓充养脑能够促进脑髓修复和神经功能恢复[2]。中医认为，脑、皮质脊髓束、脊髓，甚至骨髓均属于“髓”范畴，与此同时，脑髓受肾之精髓滋养，脑髓盈亏健旺及正常功能的发挥，与肾气强健、肾精充盈直接相关。缺血性脑卒中恢复期后遗症状难愈的基本病机是肾精亏虚，继而导致髓海不足，损伤脑髓不能修复。左归丸是中医滋补肾阴的代表方，为明代医家张景岳创制，具有滋肾填精、补肾生髓的功效。促进神经再生和芽生侧枝，建立新的突触连接，介导CST重塑修复是促进缺血性脑卒中后运动功能恢复的重要治疗策略。因此，临床医师需要不断探究促进运动功能恢复的有效方法。现代医学研究[3]表明，左归丸具有促进神经生长、再生修复重塑和神经功能恢复的作用。本研究应用左归丸治疗肝肾阴虚型伴有CST损伤的缺血性脑卒中患者，观察左归丸对运动功能障碍恢复的影响，以期为运动功能障碍的临床恢复探索新的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月－2018年12月江苏省中医院脑病中心收治的缺血性脑卒中后出现单侧肢体运动障碍患者60例为研究对象，根据就诊先后顺序对患者进行编号，并通过数字表法随机将患者分为对照组和左归丸治疗组，各30例。对照组，男18例，女12例，平均年龄为（61.80±5.40）岁，平均病程为（8.27±1.23）d。左归丸治疗组，男16例，女14例，平均年龄为（63.83±5.23）岁，平均病程为（8.30±1.18）d。2组患者年龄、性别、病程等方面比较无明显差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 以1996年我国中医药管理局脑病急症科研协作组起草修订的《中风病诊断与疗效评定标准》[4]为诊断依据，包括5个主症和6个次症，具备2个主症以上，或1个主症和2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。辨证标准参照国家技术管理局制定的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》中关于肝肾阴虚证的诊断标准[5]。西医诊断标准 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版》[6]中推荐的标准，并符合以下纳入标准：1）符合中医中风病诊断标准的肝肾阴虚证；2）缺血性脑卒中发病后1～2周内，年龄在50～70岁之间；3）脑梗死病灶位于基底节或内囊区；4）存在单侧肢体运动功能障碍，但无认知障碍，能理解医生的指令并可遵照执行；5）知情同意参加本研究，并签署同意书。

1.3 排除标准 1）患有其他能引起运动功能障碍的疾病（如肌张力障碍疾病、帕金森病及综合症、低钾血症、肝豆状核变性等）；2）生命体征不平稳，有出血倾向者；3）合并有严重的内科疾病（如急性心梗或心功能衰竭，肝、肾功能衰竭，肺栓塞等）；4）严重卒中后抑郁者；5）合并意识障碍、认知功能损害、精神情志异常者。

1.4 治疗方法 对照组患者给予西医标准治疗方案：常规应用抗血小板药物（阿司匹林或氯比格雷）和他汀类药物，可根据病情选择降压药、降糖药物等。治疗组患者在西医标准治疗的基础上，加用左归丸汤剂治疗。左归丸汤剂由江苏省中医院中药房提供，水煎300 mL，分早晚2次温服，1剂/d，连续服药8周。左归丸汤剂处方：熟地黄24 g，山药12 g，枸杞子12 g，山茱萸12 g，川牛膝12 g，菟丝子12 g，鹿角胶12 g，龟板胶12 g。

1.5 观察指标及评定方法

1.5.1 肢体运动功能评定 利用简式Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评定患者瘫痪肢体运动功能。该量表包括上肢部分66分，下肢部分34分，总分100分，分数越高说明患者的运动功能障碍越严重。

1.5.2 神经功能障碍评定 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及疗效评定标准》[7]，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）判断患者神经功能受损的严重程度，该量表评分范围0～42分，得分越高说明该患者神经功能受损越严重。临床治疗效果评定标准：1）治愈：NIHSS评分降低90%及以上；2）显效：NIHSS评分降低90%～45%；3）有效：NIHSS评分降低45%～18%；4）无效：NIHSS评分降低18%以下。临床总有效率=（治愈例数+ 显效例数+ 有效例数）/总例数×100%。

1.5.3 日常生活能力评定 采用改良Barthel指数量表（MBI）评定患者的日常生活和自理能力，包括上下楼活动、进食、洗澡、如厕等10个项目，总分为100分，分数越高说明患者的独立生活自理能力越好。

1.5.4 中医病类诊断评定 参照我国中医药管理局脑病急症协作组修订的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》来评定[4]。由各项症状最高分相加而成，总分为52分，分数越高说明神经功能障碍越严重。

1.6 统计学方法 使用统计软件SPSS 20.0对所有数据进行处理分析。用例（%）描述计数数据，并通过χ2检验分析比较；用均数±标准差（±s）描述计量数据，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验进行，临床疗效计量数据采用非参数秩和检验分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组治疗前后运动功能FMA评分比较 见表1。

表12组治疗前后运动功能FMA评分比较（±s ，n = 30） 分

表12组治疗前后运动功能FMA评分比较（±s ，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△△P＜0.001

组 别 治疗前 治疗后对照组 46.00±6.89 61.43±8.64#治疗组 45.63±8.99 75.13±8.32#△△△

2.22 组临床疗效结果比较 见表2。

表22组临床疗效结果比较（n = 30） 例

2.32 组治疗前后中医病类诊断评分比较 见表3。

表32组治疗前后中医病类诊断评分比较（±s ，n = 30） 分

表32组治疗前后中医病类诊断评分比较（±s ，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△△P＜0.001

组 别 治疗前 治疗后对照组 21.67±3.73 15.07±3.19#治疗组 20.73±3.00 10.93±1.60#△△△

2.42 组治疗前后NIHSS和MBI评分比较 见表4。

表42 组治疗前后NIHSS和MBI评分比较（±s ，n = 30） 分

表42 组治疗前后NIHSS和MBI评分比较（±s ，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△△△P＜0.001

组 别 NIHSS 评分MBI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 12.10±2.80 8.27±1.79# 42.93±6.77 61.20±7.45#治疗组 13.27±2.89 6.07±1.68#△△△ 43.17±7.70 78.03±7.66#△△△

3 讨论

缺血性脑卒中经救治存活的患者中，绝大部分患者存在单侧肢体运动障碍，可出现单侧上肢、下肢或单侧上下肢同时运动障碍，严重影响患者的日常运动能力和生活质量[8]。运动功能是由一系列运动皮质、皮质脊髓束和脊髓等组织相互连接控制的，当缺血性脑卒中损伤运动皮质或CST时会产生运动功能障碍，在运动功能恢复过程中，病灶部位及运动皮质、CST、脊髓都会发生广泛神经重塑和再生修复，并进行功能重组[9-10]。

中医药是治疗缺血性卒中的重要手段，在促进神经修复和功能重建方面具有巨大的潜力[11]。基于以上理论，补肾生髓中药能够促进缺血性脑卒中后脑髓组织的修复重塑和功能恢复[12]。大量的研究[13-14]也表明，补肾生髓法有抗缺血性脑损伤、促进神经轴突再生、提高神经系统的可塑性、促进脑卒中后神经功能恢复的功效。

中药复方制剂左归丸是中医滋补肾阴的代表方，原方由君药熟地黄，臣药山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶和龟板胶，佐药川牛膝、菟丝子组成，为真阴不足、精髓内亏所致各种症状而设，具有滋肾填精的功效。现代药理研究表明，左归丸能够促进神经生长，参与诱导神经干细胞增殖和定向分化，可使脑缺血周围区神经生长因子作用增强，促进神经轴突再生和侧枝形成，使神经功能得以重建和恢复,改善脑缺血大鼠记忆力[15-16]。左归丸中的君药熟地黄主要活性成分梓醇，能增强缺血性脑卒中大鼠健侧CST长距离轴突芽生和重塑能力，有助于受累肢体感觉运动功能恢复[17]。此外，左归丸可以预防自身免疫脑脊髓炎大鼠轴突损伤，促进损伤的轴突再生修复[18]，能够显著上调多种神经再生生长相关蛋白的表达[19]。本研究从缺血性脑卒中后脑、皮质脊髓束神经轴突再生修复和可塑性角度出发，以“肾藏精生髓充脑”为理论基础，开展左归丸治疗肝肾阴虚型缺血性脑卒中患者运动功能障碍的临床研究。研究结果表明，左归丸治疗组日常生活能力BMI评分（78.03±7.66）分、神经功能NIHSS 评分（6.07±1.68）分，均优于对照组。左归丸治疗组治疗后的总有效率为90.00%，显著优于对照组的66.67%。本研究结果与陈武杰等[20]研究结果基本一致，其报道左归丸治疗恢复期脑梗死总有效率为92.0%，说明左归丸改善缺血性脑卒中功能恢复疗效可靠。本研究选取梗死部位损伤皮质脊髓束的患者，着重观察左归丸对运动功能障碍恢复的疗效。在运动功能障碍恢复方面，左归丸治疗组疗效显著优于对照组（P＜0.05）。由于运动障碍的恢复与皮质脊髓束重塑修复有关，CST损伤程度和再生重塑程度和运动功能的预后显著相关[21]，左归丸促进缺血性脑卒中患者运动功能的恢复，可能与其促进皮质脊髓束轴突再生修复及重塑有关。

本研究结果提示，左归丸可显著提高缺血性脑卒中患者的肢体运动功能和日常生活能力，缓解肝肾阴虚型患者的中医临床症状，促进患者神经功能恢复，改善预后。进一步研究可利用磁共振弥散张量成像技术（DTI），动态观察皮质脊髓束神经纤维的密度、分布、形态、走行等，评估其受损程度及左归丸治疗后恢复情况，为左归丸促进皮质脊髓束轴突再生修复及重塑，改善运动功能提供进一步证据。