对精神分裂症躯体健康问题的生活方式干预

庄文旭 张伟波 朱有为 朱 益 蔡 军

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心 疾病预防控制精神卫生分中心，上海 200030)

精神分裂症是一种致残率高的慢性迁延性疾病，患者期望寿命相对较短，男性患者比一般人群缩短20年，而女性患者则为15年[1-2]。超过60%的死亡原因与躯体疾病有关，包括心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、艾滋病病毒感染、肺结核等[3]。

代谢和心血管相关疾病是损害精神分裂症患者躯体健康的两大重要疾病。相比较于一般人群，精神分裂症患者死于心血管疾病的风险要高出两倍[4]。最主要原因是患者缺乏良好的自我照顾和健康的生活方式，其二是与长期使用抗精神病药物有关。超过三分之一服用抗精神病药物的精神分裂症患者出现代谢综合征[5]，包括中心性肥胖、脂代谢异常、糖代谢异常、高血压等症状，而代谢综合征患者发生心血管事件的风险又是无代谢综合征者的2～3倍[6]。

无论对于肥胖[7]还是Ⅱ型糖尿病[8]的风险人群，生活方式干预都作为一线干预形式而被推荐,饮食调整对早期轻度高血压的控制效果和单一药物治疗的效果相当[9]。生活方式干预的内容大致包括增加身体运动量，改善饮食和饮食习惯，控制热量摄入等[10]。英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)在有关管理成年精神病与精神分裂症患者的最新指南[11]中也着重提出，应当为患者，尤其是服用抗精神病药物的患者，提供健康饮食和运动相结合的计划。

1 影响因素

诸多因素影响精神分裂症患者的躯体合并症和病死率。心血管疾病是首要的死亡原因，肥胖和相关风险因素是心血管疾病的一个重要影响因素，包括吸烟、高血糖、高血压和血脂异常。研究[12]表明精神障碍患者存在较高的心血管疾病风险，和超重与肥胖密切相关。抗精神病药物对代谢的作用也是一个重要的影响因素。研究[13]显示服用抗精神病药物的患者比未服用抗精神病药物的患者更易出现肥胖和糖脂代谢紊乱。奥氮平、氯氮平、氟哌啶醇等药物治疗的患者会出现血糖的升高，氯氮平和奥氮平还显著地增高患者的三酰甘油浓度[14]。缺乏运动和久坐，作为精神分裂症患者的一个行为特征，同样是和心脏疾病相关死亡的一个影响因素，精神分裂症患者比普通人群具有更多的住院时间也限制了他们进行运动锻炼的机会[15]。

其他的影响因素还包括对医疗服务的满意度和依从性较差[16]，糟糕的营养状况[17]以及物质滥用。物质滥用被认为是独立于精神障碍本身的一个会增加躯体疾患的风险因素。共病物质滥用的严重精神障碍患者的糖尿病、高血压、心脏病的发生率都要显著高于无物质滥用的患者[18]。

2 生活方式干预的方法和效果

2.1 体质量控制

大约50%的精神分裂症患者有肥胖的问题，代谢症状的比例高于40%，葡萄糖抵抗达25%，糖尿病达15%[10]。这些患者要比普通人摄入更多的脂肪和糖分[19]，也更少锻炼[20]。

在体质量控制方面，最有效的非药物干预方式为个体生活方式咨询，其次是单纯的运动锻炼，心理健康教育和饮食调整则具有中等效应量的效果[21]。干预的内容常常涉及和患者讨论对饮食和运动的认知和理解，个体和团体相结合的方式可能最有效[4]。在包括精神分裂症的严重精神障碍人群中展开的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)[4]证实，生活方式干预本身或是联合药物治疗，平均可以减轻3 kg的体质量或是1 kg/m2的身高体质量指数(body mass index，BMI)，对腰围、三酰甘油、空腹血糖、胰岛素水平等相关指标也有一定控制作用。Meta分析[22]显示，不同的干预时长对体质量的控制效果不同，12～16周的干预平均减体质量2.63 kg，6个月的干预平均减少4.24 kg，12～18个月的干预平均减少3.05 kg。

到目前为止对严重精神障碍患者体质量进行干预的最大型RCT为促进精神康复中的健康生活方式(Achieving Healthy Lifestyles in Psychiatric Rehabilitation，ACHIEVE)研究[23]。该研究招募了291名精神分裂症、分裂样情感障碍、双相障碍和抑郁症患者，对他们进行了18个月的综合性生活方式干预，279人完成了干预项目。干预包括了团体的体质量控制课程，个体的体质量管理咨询以及团体的运动锻炼。行为强化技术用于鼓励患者对自己的体质量进行监控，课程的参加次数可以兑换成对应的奖品。对照组会在基线时给予健康信息，并每季度提供健康讲座信息。在18个月干预结束的时候，干预组比对照组体质量多下降了3.2 kg，37.8%的干预组成员体质量下降超过5%，这一比例在对照组中为22.7%。

ACHIEVE研究干预的形式综合了个体及团体的饮食和运动锻炼指导。整个干预历时18个月，分为初期阶段(1～6个月)和维持阶段(7～18个月)，两个阶段干预的形式相同，内容和频率略有不同(表1)。对患者的个体随访内容包括了对营养、饮食和锻炼的宣教，行为改变目标的设定，回顾参与干预活动的次数和体质量记录，并会融入动机访谈的技巧强化患者的健康行为。团体的干预课程为每周一次，人数控制在10～20人之间，内容不仅涉及饮食和运动的健康教育，更包括对自我管理的指导以及去超市选购食材的现场指导。问题解决技巧、团体支持、社会学习是团体干预课程的核心技能。团体的运动锻炼课程以指导步行及其他形式的有氧运动为主，遵从循序渐进的原则直到完成30 min中等强度(最大心率的50%～70%)有氧运动。运动课程同样注重同伴支持和自我效能感的增强，会鼓励成员两两结伴，在课堂内及课外时间进行锻炼，并在课程的后期鼓励学员自行带领团体的运动锻炼。在干预中推荐饮食方法：饮食途径阻止高血压(dietary approaches to stop hypertension，DASH)，以水果、蔬菜、全麦制品、低脂肪乳制品和瘦肉蛋白为主的饮食方案[24]。

随后，另一项类似的名为STRIDE的大型RCT实验研究[25-26]进一步对正在服用抗精神病药物超过30 d及以上、体质量指数达到及超过27 kg/m2的患者进行干预。整个干预持续12个月，前6个月为初期干预，后5个月为维持干预。在6个月的时候，干预组要比对照组体质量多下降4.4 kg，12个月的时候，干预组比对照组体质量多下降2.6 kg。

表1 ACHIEVE研究[23]中生活方式干预的内容和频次Tab.1 Content and frequency of lifestyle intervention in the ACHIEVE study[23]

2.2 代谢综合征的风险因素控制

代谢综合征是以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合。流行病学调查显示，精神病性障碍代谢综合征的患病率为34.6%，精神分裂症代谢综合征患病率为33.4%[27]，并且即使在未服用抗精神病药物时，精神分裂症患者和其同胞都是代谢综合征的高危人群[28]。代谢综合征相关的指标包括血压(收缩压和舒张压)、心率、血糖、三酰甘油，低/高密度脂蛋白胆固醇和腰臀围比。

一些研究显示饮食、锻炼、健康教育的综合生活方式干预对血压的控制有效。比如，Centorrino等[29]通过一个24周的干预项目将正在服用非典型抗精神病药物患者的血压从基线时期的130 mmHg/83 mmHg下降到了116 mmHg/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。Menza等[30]则发现通过52周生活方式干预的患者舒张压下降了3%，收缩压下降了7%。但是也有研究[21]表明综合生活方式干预对血压的控制效果不明显，Meta分析显示，饮食干预本身对舒张压控制仅有较小的效应量。

和血压的研究结果类似，生活方式干预对血糖、三酰甘油浓度、腰臀比等指标的效应量较小[21]。STRIDE研究[25]显示，生活方式干预对控制空腹血糖亦有一定效果：12个月的时候，干预组的空腹血糖从106.3 mg/dL 下降到了100.4 mg/dL,对照组则从106.0 mg/dL上升到了109.5 mg/dL。一项研究[31]显示，在匹配了阴性症状和抑郁症状后，经过24周生活方式干预的精神分裂症患者三酰甘油浓度下降了16%。有研究[21]显示生活方式干预对精神分裂症患者腰臀比的减少约在3%左右。

另一项最近的大样本(n=133)RCT研究[32]显示，12个月的生活方式干预对提升包括精神分裂症在内的严重精神障碍患者的心血管健康有效果。研究采用了6 min步行测试(测量个人在6 min内行走的距离)作为衡量心血管健康的结局指标。在12个月干预结束时，40%的干预组患者在该测试的提高超过50米，仅有20%的对照组患者成绩提高超过50米，并且干预组对整个干预项目的全程参与率也要优于对照组。

3 未来研究方向与临床启示

NICE指南[11]建议需要尽早识别精神分裂症患者的高血压、血脂异常、肥胖或者糖尿病风险，而通过非药物干预可以部分预防精神分裂症患者的躯体上述合并症。综合性的生活方式干预对精神分裂症的体质量控制具有良好作用，饮食干预对血压和血糖虽然有效，但效应量较小。

生活方式干预虽然是一类行为干预，但若要依从，不仅需要治疗的动机，更需要诸如认知控制、前瞻记忆、执行功能等高级认知功能的参与。研究[33]显示，精神分裂症患者在前瞻记忆功能上存在明显的损伤，其中，慢性患者的损伤严重程度要重于首发患者。伴代谢综合征的精神分裂症患者在特定领域的认知功能也要劣于不伴代谢综合征的精神分裂症患者[34]。上述认知功能的缺陷将进一步限制患者进行生活方式的自我管理和控制。目前的临床试验中一是并未探讨认知功能在疗效中可能的中介作用，二是并没有探索生活方式干预结合新型认知训练改善患者躯体健康指标和认知功能指标的可能性。生活方式干预和认知训练的结合或许是今后的一个重要研究方向。另一个潜在的研究方向是纳入患者的照料者参与。在国外的研究中，虽然强调了同伴和团体支持，但缺乏家属的参与。和国外不同的是，我国社区精神分裂症患者的主要照料者都为家属[35]，基于家庭的综合生活方式干预也是一个具有重要现实意义的未来研究方向。

当然，目前研究中也给予了临床实践者一些启示，以最大化干预效果。一是生活方式干预作为一种综合性的干预方法，不仅包括了饮食和运动的健康教育内容，还需要让患者学会实际的问题解决技能，并提升自我监控和管理能力。二是干预的周期较长，一般都在12个月及以上，所以干预中加强对患者健康行为的强化就需要额外的行为治疗原理，以确保依从性。三是干预的形式建议采取个体和团体结合的方式，本文介绍几项大型研究中都非常注重建立符合患者特定需求的干预内容。

目前我国对严重精神障碍的社区管理治疗服务中，虽然配有健康体检项目[36]，但缺乏对这些患者过度肥胖、高血压、糖尿病等躯体问题甚至疾患的筛查、识别和干预措施。充分利用社区医护、社工、心理治疗的资源，整合性地为患者提供生活方式干预，将为日后建立社区精神疾病患者躯体健康评估和干预模式建立基础，提高患者的健康生活自我管理能力，减轻躯体健康问题，能够提高患者对社区治疗和康复的依从性，具有重要的社会现实意义。