通气散联合阿莫西林克拉维酸钾对急性化脓性中耳炎的疗效分析

齐伟平，冯亮，罗恬（.宝鸡市中心医院 耳鼻喉科，陕西 宝鸡 70003；.陕西省中医医院 耳鼻喉科，陕西 西安 7000）

急性化脓性中耳炎（acute purulent otitis media,APOM）临床常表现为耳痛、耳鸣、耳道流脓、鼓膜穿孔及听力下降[1]。若未及时治疗，会反复流脓、病情迁延不愈，对听力造成严重影响[2]。阿莫西林克拉维酸钾是由阿莫西林与克拉维酸钾复合而成；阿莫西林可广谱杀菌；克拉维酸钾不可逆抑制耐药菌产生的β-内酰胺酶，是复发性或持续性急性中耳炎的首选药物[3]。临床常因不规范使用抗生素，引起病原菌耐药[4]，且患者多伴病毒感染，甚至合并真菌感染，故单纯抗菌效果欠佳[5]。陈华[6]用通气散治疗分泌性中耳炎，证实其具有抗菌消炎、化湿的功效。本研究将通气散联合阿莫西林克拉维酸钾治疗APOM，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月宝鸡市中心医院收治的84例APOM患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组42例。对照组予口服阿莫西林克拉维酸钾片；观察组口服通气散联合阿莫西林克拉维酸钾。纳入标准：①符合APOM西医诊断标准[7]，临床表现为耳痛、耳鸣、听力减退及外耳道流脓，全身可有发热、畏寒等中毒症状；体征：耳部触诊乳突有压痛；耳镜检查：鼓膜松弛部充血、肿胀，向外膨出，局部可见小黄点，炎症不能控制时出现鼓膜穿孔；听力检查：多为传导性聋，少数为混合性聋或感音神经性聋；实验室检查：血象升高；②符合中医诊断标准[8]，发病时间＜3 d；③治疗前1周内未使用抗生素。排除标准：①慢性中耳炎急性期；②耳鼻咽喉有肿瘤病或手术史；③合并肝肾、消化系统及心脏严重疾病；④药物过敏；⑤合并恶性肿瘤；⑥处于孕期或哺乳期。本研究通过本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 方法

两组患者局部清理耳道分泌物，同时耳部滴注左氧氟沙星（6～10滴/次，2次/d），鼓膜无穿孔则用1%酚甘油减轻疼痛，若有发热则视情况予以药物退热。对照组口服阿莫西林克拉维酸钾（强力阿莫仙，珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20010772），0.457 g/次，3次 /d。观察组在对照组基础上加服通气银翘散（石菖蒲15 g、川穹15 g、葛根15 g、升麻 12 g、苍术 10 g、香附 30 g 及柴胡 30 g），150 ml/次，3次/d，以水煎服。两组患者治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[9]判定，①无效：耳痛、发热及鼓膜充血等无改善，甚至加重；②好转：耳痛、发热基本消失，耳道的分泌物较前减少，鼓膜充血较前减轻；③显效：耳痛、发热好转，耳道分泌物消失，鼓膜有轻度充血，基本恢复听力；④痊愈：耳痛、发热及鼓膜充血消失，无耳道分泌物，完全恢复听力。总有效率=（好转+显效+痊愈）/总例数×100%。

1.3.2 两组听力阈值及致病菌清除观察两组治疗前及治疗2周后听力阈值改善程度及致病菌清除情况。于治疗前后采集鼓膜附近标本，严格遵守无菌操作。试管内行致病菌培养及药物敏感实验，并计算致病菌总清除率。总清除率=治疗后致病菌清除总例数/治疗前致病菌总例数。

1.3.3 外周血CD4+、CD8+T 细胞 于治疗 2 周后采集患者空腹肘静脉血5 ml，留取其中的2 ml放置在EDTA抗凝管中混匀等待测定。使用美国贝克尔曼库尔特公司FC500型号液式细胞仪及相应的FACS溶血素和抗体试剂测定外周血CD4+及CD8+T细胞，并采用美国贝克尔曼库尔特公司的高效C×P软件获得百分率数据。

1.3.4 外周血白细胞介素-2（Interleukin-2,IL-2）、白细胞介素-4（Interleukin-4,IL-4）及白细胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）比较 于治疗 2 周后采集患者空腹肘静脉血5 ml，余下的3 ml离心留取血清等待测定。采用酶联免联吸附法测定血清中IL-2、IL-4及IL-6的含量，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.5 不良反应对两组患者治疗期间可能发生的不良反应进行记录。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n =42）

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者临床治疗总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.900，P=0.048）；观察组临床治疗总有效率高于对照组。见表2。

2.3 两组患者听力阈值比较

两组患者治疗前听力阈值比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后听力阈值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后听力阈值较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较 [n =42，例（%）]

表3 两组患者治疗前后听力阈值比较（n =42，dB，±s）

表3 两组患者治疗前后听力阈值比较（n =42，dB，±s）

对照组27.54±2.52 21.35±2.27 11.828 0.000观察组27.57±2.55 18.12±2.16 18.326 0.000 t值 0.054 6.680 - -images/BZ_122_236_2127_1198_2204.pngimages/BZ_122_236_2435_1198_2511.png

2.4 两组患者治疗后致病菌清除情况比较

两组患者治疗后总清除率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.460，P=0.035）；观察组清除率高于对照组。见表4。

2.5 两组患者治疗前后外周血 CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较

两组患者治疗前外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前后外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+较治疗前下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.6 两组患者治疗前后外周血 IL-2、IL-4 及IL-6比较

两组患者治疗前外周血IL-2、IL-4及IL-6比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），而治疗后外周血IL-2、IL-4及IL-6比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗前后外周血IL-2、IL-4及IL-6比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后外周血IL-2、IL-4及IL-6较治疗前下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表6。

2.7 不良反应情况

两组患者治疗过程中未发现药物使用的不良反应，心电图及肝肾功能亦无异常。

表4 两组患者治疗前后致病菌清除情况比较（n =42）

表5 两组患者治疗前后外周血 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比较（n =42，±s）

表5 两组患者治疗前后外周血 CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+比较（n =42，±s）

t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组10.42±4.06 5.19±2.42 7.171 0.000 6.03±2.27 3.48±1.54 6.025 0.000 2.51±0.69 1.37±0.23 10.158 0.000对照组10.29±3.36 8.26±2.28 3.240 0.002 5.98±2.32 4.46±1.42 3.621 0.001 2.48±0.52 1.84±0.25 7.189 0.000 t值 0.160 5.984 - - 0.100 3.032 - - 0.225 8.966 - -P值 0.873 0.000 - - 0.921 0.003 - - 0.823 0.000 - -CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+组别t值 P值t值 P值

表6 两组患者治疗前后外周血 IL-2、IL-4 及 IL-6 比较（n =42，pg/ml，±s）

表6 两组患者治疗前后外周血 IL-2、IL-4 及 IL-6 比较（n =42，pg/ml，±s）

t值 P值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组5.06±0.79 4.49±0.78 3.327 0.001 6.87±1.94 5.21±1.78 4.086 0.000 4.21±2.06 3.31±1.63 2.220 0.029观察组4.98±0.83 3.32±0.93 8.630 0.000 6.65±1.88 3.62±1.67 7.809 0.000 4.43±2.01 2.20±1.69 5.503 0.000 t值 0.452 6.247 - - 0.528 4.222 - - 0.495 3.064 - -P值 0.652 0.000 - - 0.599 0.000 - - 0.622 0.003 - -IL-2IL-4IL-6组别t值 P值t值 P值

3 讨论

APOM是耳鼻喉科常见病，也是致聋重要原因之一，主要由变态反应、增殖体炎及细菌感染至鼓膜、耳膜、甚至是骨质，引起咽鼓管阻塞、发炎[10-11]。阿莫西林克拉维酸钾是β-内酰胺类抗菌药物之一，具有广谱、强效的抗菌作用，在APOM治疗中得到广泛应用。但临床不合理使用抗菌药，大大增加致病菌耐药概率。此外，真菌感染也加重APOM的病情进展[12]。我国传统中医药治疗APOM中取得一定的进展，与常规抗生素联合治疗获得很好的疗效[13]。APOM在中医范畴中，属于脓耳，内因多由肝、肾、胆及脾等脏腑出现功能失调，外因多由风热湿邪外侵所致。急性发作的早期归因为风热在表，故以疏风解毒及清热消肿治疗为主。当鼓膜穿孔之后，还需要利湿活血等治疗。通气散源自《医林改错》，方中所用石菖蒲、川穹、葛根及升麻具有抑菌消炎及调节免疫功能作用[14]。本次将通气散与阿莫西林克拉维酸钾联合治疗APOM，对其临床治疗效果作对比观察。

本研究显示，观察组治疗总有效率高于对照组，提示通气散联合阿莫西林克拉维酸钾治疗APOM疗效显著。通气散组方中石菖蒲可散风去湿、理气活血；川穹可祛风通络、活血化瘀；葛根可清风寒、退肌热；升麻可清热解毒；苍术可祛风散寒、燥湿健脾；香附可疏肝解郁、理气宽中；柴胡可和解表里、疏肝解郁[15]。诸药合用，诸症则消。石菖蒲具有抗真菌功效；川穹可抑制多种杆菌；葛根、升麻可抑菌消炎；香附、柴胡可抗感染及抑制变态反应。故在抗感染方面，两种药物药理作用协同，更能有效清除致病菌，促进组织损伤的恢复，改善听力。本次研究中亦得到相似的结果，两组治疗后致病菌较治疗前下降，且观察组清除效果更加明显。两组治疗后听力阈值降低，且观察组低于对照组。

APOM患者体内IL-2、IL-4及IL-6等炎症因子参与多种炎症反应和自身免疫疾病，故可对患者病情的严重程度进行判断。与此同时，机体免疫功能的降低也参与APOM的发生、发展。CD4+及CD8+T淋巴细胞是免疫功能的重要组成部分。IL-2可促进T细胞亚群的生长及活化B细胞增殖，参与免疫调控及抗体反应；IL-4可刺激激活T细胞及B细胞增殖，在适应性免疫及调节免疫中起关键作用；IL-6促进T细胞增殖，诱导B细胞分化[16]。CD4+及CD8+在T淋巴细胞的免疫调节中起着重要作用，CD4+可促进T淋巴细胞抗体生成，CD8+可抑制T淋巴细胞的增殖以及抗体合成[17]。研究结果显示，两组治疗后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+较前下降，观察组低于对照组。两组外周血IL-2、IL-4及IL-6较治疗前下降，但观察组下降更显著，提示阿莫西林克拉维酸钾与通气散的联合使用可改善机体免疫功能与炎症反应。推测可能为两种药物联合使用较单纯阿莫西林克拉维酸钾抗菌效果显著，抑制炎症反应，进一步减少炎症反应对机体的免疫应答刺激，从而减少T淋巴细胞的增殖及分泌。

综上所述，通气散联合阿莫西林克拉维酸钾治疗APOM疗效肯定，可有效清除致病菌，减轻炎症反应，改善听力及免疫力，临床参考价值高。但因本次研究病例有限，有待大规模研究进一步证实。