斜仰卧截石位经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗复杂性鹿角形肾结石的疗效分析

（邢台市人民医院 泌尿外科，河北 邢台 054000）

随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephroscope lithoipsy,PCNL）已成为治疗肾及上段输尿管结石的一线选择。但对于较复杂的鹿角形肾结石来说，PCNL仍有一定的局限性，临床仍不断地对其提出改进以进一步提高取石率，降低出血、术后感染等严重并发症的发生。本研究通过随机对照的方法来探讨斜仰卧位截石位下经皮肾镜一期联合输尿管软镜（retrograde intrarenal surgery,RIRS）治疗复杂性鹿角形肾结石的可行性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—2018年7月邢台市人民医院收治的83例复杂性鹿角形结石患者。其中，41例行经皮肾镜一期联合输尿管软镜碎石术作为观察组，42例行经皮肾镜取石术作为对照组。观察组：男性23例，女性18例；年龄43～67岁，平均52.5岁；结石最大径3.4～6.0 cm，平均4.4 cm；左肾结石20例，右肾结石21例；STONE评分8～12分，平均10.1分。对照组：男性21例，女性21例；年龄39～63岁，平均51.1岁；结石最大径3.2～5.7 cm，平均4.3 cm；左肾结石24例，右肾结石18例；STONE评分8～12分，平均9.7分。完全性鹿角形肾结石患者，单发或多发结石最大径≥3 cm；STONE评分≥8分；无出凝血障碍及严重心肺合并症[1]。所有患者术前常规行B 超、泌尿系平片（plain film of kidney-ureter-bladder,KUB）、静脉肾盂造影及泌尿系CT等检查以明确结石负荷、位置及肾积水程度。术前常规行血尿常规及尿培养检查，合并感染者应用抗生素1周至复查尿培养转阴，术中应用广谱抗生素预防感染。两组患者年龄、性别、结石最大径、结石部位及STONE评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组所有患者术前预留置双 J 管（美国COOK公司）2周以被动扩张输尿管。全身麻醉成功后，取健侧斜仰卧截石位，使用输尿管硬镜（德国Richard Wolf公司）拔出预置双J管，插入斑马导丝（美国COOK公司），沿导丝置入F12/14输尿管导引鞘（美国COOK公司），观察上端位于肾盂输尿管连接部，经导引鞘内芯灌注冲洗液形成人工肾积水。B超引导下以18 G穿刺针行目标肾盏穿刺，成功后放置斑马导丝，扩张通道至24F，置入标准肾镜（德国Richard Wolf公司）。拔除导引鞘内芯，置入URF-P5输尿管软镜（日本Olympus公司）。先通过经皮肾镜以EMS第4代超声碎石取石系统（瑞士EMS公司）清除可视范围内结石，过程中避免撬动镜体引起肾实质撕裂出血。再用输尿管软镜探查，对于上下盏及平行盏内的结石，较大的通过取石网篮（美国COOK公司）将其套至肾盂内进一步由肾镜清除，较小的使用钬激光（上海瑞柯恩激光技术有限公司）进一步粉碎至≤4 mm。术毕常规留置肾造瘘管和6F/7F号双J管。

1.2.2 对照组全身麻醉后患者取截石位，膀胱镜下向患者患侧输尿管内逆行插入5F输尿管导管，经导管灌注冲洗液形成人工肾积水。留置尿管，固定输尿管导管后翻身取俯卧位。B超引导下用18 G穿刺针行目标肾盏穿刺，成功后放置斑马导丝，沿导丝逐步扩张通道至24F，置入肾镜。使用EMS第4代超声碎石取石系统清除结石，必要时再次穿刺行多通道碎石。术毕常规留置肾造瘘管和6F/7F号双J管。

1.3 观察指标

观察手术时间、术后住院时间、输血率、血红蛋白下降水平、术后2 h降钙素原（Procalcitonin,PCT）及术后感染发生率[2]。术后第1天和第2周时分别复查KUB或CT，以直径＞4 mm为有意义结石残留，统计取石率。依据残留结石大小择期行体外冲击波碎石或2次手术治疗。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 14.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取石相关指标比较

观察组患者41例，手术均顺利完成。对照组患者42例，38例手术顺利完成，4例由于术中出血过多中止手术。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后首日取石率、术后2周取石率及术后住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症相关指标比较

两组术后血红蛋白下降速度、输血率、尿路感染及首日PCT水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者取石相关指标比较

3 讨论

目前，PCNL是鹿角形肾结石的首选治疗方案。但对于较复杂的结石，即使采用多通道碎石，PCNL仍然面临出血、严重感染、结石难以取净及需2次甚至多次手术的问题。迄今为止，鹿角形结石仍是泌尿外科临床治疗难点之一[3-4]。RIRS也可用来治疗肾结石，其优点是可充分探查各个肾盏减少结石残留，但目前面临碎石功率不足，手术时间过长进而增加手术并发症的风险[5]。已有研究者尝试将两种手术方式联合起来以达到更好的治疗效果，通常是先行PCNL术再更改体位行RIRS术。这种方式虽然能发挥出两者各自优势，却达不到最大的协同效果，长时间的手术及高压灌注也会增加并发症的风险[6-7]。既往研究证实，斜仰卧位下行经皮肾镜具有可行性及安全性[8-9]。本研究尝试在斜仰卧截石位下同期行PCNL及RIRS术，标准通道下的PCNL可快速粉碎并清除结石；而RIRS可将肾盏内结石移位到肾盂交给PCNL进一步处理，减少肾镜的摆动并探查肾镜达不到的肾盏，从而使两者相互协同、优势互补，达到最大的取石效率并减少并发症的发生。

对于较复杂的鹿角形结石来说，出血及严重感染是最主要的手术并发症。影响出血量的因素包括结石负荷、通道大小、通道数目及手术时长等因素[10-11]。由于本研究中结石负荷较大，若术后残留结石较多会增加排石时间、形成石街，影响后续治疗甚至形成继发性结石。所以，本研究中仍采用24 F的标准通道，虽然在一定程度上会增加出血风险，但对结石的清除效率比小通道高，且更大的镜鞘比有助于降低肾盂内压力，从而减少感染风险[12-13]。处理鹿角形结石的过程中，PCNL常常需要大幅度摆动镜体以达到更大的清石范围，必要时还需要行双通道甚至多通道碎石，这些操作都会增加出血风险，而肾盏盏颈及肾实质的撕裂可能会导致严重出血[14]。在双镜联合的情况下，软镜对肾盂肾盏的探查要优于肾镜，从而减少肾镜的摆动及通道数量，且对手术时间无影响。本研究中，观察组患者血红蛋白下降量及输血率优于对照组。

除患者及结石本身的因素，术中影响感染的主要因素为肾盂内高压导致的灌注液吸收。由于大量细菌及内毒素一并进入体内，会导致患者术后发热甚至脓毒血症的发生[15]。本实验中，由于软镜镜鞘内径要远远大于PCNL常规使用的输尿管导管，在行PCNL或RIRS时可将另1个镜体撤出仅作为引流通道，引流效果要远远好于单一手术，从而降低肾盂内压力并减少灌注液的吸收。另外研究表明，在多通道碎石患者术后出现全身炎症反应综合征的风险要高于单通道组[16]。本实验中，由于观察组穿刺通道的数量要少于对照组，也会一定程度上减少炎症的发生。本研究结果表明，观察组患者术后感染发生率少于对照组，术后2 h PCT水平的变化也证实观察组患者炎症反应水平要低于对照组，两组比较有差异。

综上所述，斜仰卧截石位下经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗复杂性鹿角形结石具有较高的结石清除效率，且能减少并发症的发生、缩短住院时间，值得临床推广。