输尿管上段嵌顿性结石的治疗

刘红军

【摘要】 尿石症是泌尿外科常见、多发病之一，可分为肾、输尿管的上尿路结石及膀胱、尿道的下尿路结石。在尿石症患者中，输尿管上段结石所占比例逐渐增大。因此，输尿管上段结石的治疗成为泌尿外科手术治疗的重要组成部分。输尿管结石的治疗方法很多，本文就嵌顿性输尿管上段结石的治疗方法做一综述。

【关键词】 输尿管结石; 输尿管镜; 经皮肾镜; 腹腔镜; 手术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.077 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）23-0-04

泌尿系结石疾病的发病率在过去30年来日渐增长，并且有大约14%的患者结石可维持终生[1]。泌尿系结石和许多因素有关，包括社会经济条件、生活方式、环境因素。已发现和结石呈强烈正相关的有肥胖、代谢综合征等因素。另外日益普遍的成像方式也增加了偶发结石的发病率[2]。

在经济欠发达地区，许多肾结石或输尿管上段结石的患者，因经济状况差而延误诊疗，发展为输尿管上段嵌顿性结石。由于病程较长，结石下方一般有息肉增生，甚至结石被息肉包裹，如不积极处理，可致腰腹部疼痛、血尿等，发展至后期可导致输尿管上段扩张、积水，继而引起肾积水、积脓，最后导致发病侧肾功能的丧失，严重者可发展为脓毒血症而危及患者生命。

1 输尿管嵌顿性结石的定义

位于肾盂输尿管连接部和第4腰椎体下缘之间，且固定于同一位置的时间至少6周以上，且一般合并同侧肾积水，在静脉肾盂造影中阻止显影剂流到结石下方[3-4]。输尿管嵌顿性结石下方往往合并多发息肉形成，导致输尿管镜难以达到结石处，同时，结石上方输尿管扩张迂曲，以致双J管难以成功留置到肾盂内。

2 治疗

随着泌尿外科微创技术及器械的迅猛发展，输尿管上段结石的治疗也逐渐向微创方向进展。各种体外冲击波碎石仪、激光、气压弹道碎石器、灌注泵等设备的更新换代极大地便利了泌尿外科医师以微创方式来处理结石。目前，体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜（URS）（包括硬镜和软镜）碎石取石术、经皮顺行输尿管镜下碎石取石术（PAU）、传统腹腔镜取石术等已成为治疗输尿管上段结石的常用方法。以上各种微创手术均有其各自的优缺点。选择何种方式治疗难治性输尿管上段嵌顿性结石目前仍有争议。彻底清除结石以解除梗阻、清除感染、防止结石进一步增大并保护肾功能是治疗的基本目标[3-4]，每种手术方式都有其局限性，目前许多研究报道表明，各种方法的成功率各不相同[5-6]。

2.1 开放手术

虽然传统的开放手术治疗输尿管上段结石可望达到中位数为97%的结石清除率，但因其术后住院时间较长、结石复发率较高，且手术创伤较大，而不推荐作为一线治疗方法[3，7-8]。2014年的中国泌尿系结石治疗指南上也指出，凡是准备行开放手术的都可以先尝试行腹腔镜手术。

2.2 体外震波碎石术（SWL）

自20世纪80年代以来，SWL被广泛用于临床治疗泌尿系结石，是常见的微创方式之一，特别是对于直径小于1 cm的输尿管结石。但长期存在的结石会导致输尿管明显的炎症反应，如肉芽增生、管壁增厚、管腔狭窄等。这种结石对于SWL来说甚至是困难的。SWL有其自身的优点和缺点。优点如下：首先，输尿管周围极少副损伤，表明破碎石块的损伤很小，可减少并发症。其次，在治疗期间，患者不必服药，手术更方便。第三，手术成功率较高。缺点如下：首先，影响治疗效果的因素很多，如碎石的力量、结石的位置和大小。其次，使用SWL很难去除小于0.4 cm的结石，而缺乏冲击波则不能分解结石[9-10]。欧洲泌尿外科协会指南曾经建议将ESWL或URS作为输尿管上段结石的一线治疗方法[4]。而在当今内镜时代，大多数的输尿管结石以输尿管镜或体外震波碎石术治疗，尽管创伤很小，但据报道体外震波碎石术的净石率为45%～60%[1，3]。原因在于：嵌顿性结石对体外震波碎石反应不敏感。根据空间扩张原理：被输尿管黏膜包裹的结石没有空间膨胀的特性，所以这种结石对体外震波反应寥寥[3]。Tawfick等[11]的对比研究报道显示，147例输尿管上段结石患者，SWL术和URS分别治疗71例和76例，两组的输尿管结石大小平均为（1.34±0.03）、（1.51±0.04）cm，URS是以7.5 Fr的半硬输尿管镜实施的。结果，SWL术组结石取净率为58%（41/71），URS组结石取净率为92%（70/76），两组均未发生明显并发症，其结论是URS可以推荐为治疗输尿管上段大结石患者的一线疗法。

2.3 逆行输尿管硬镜下碎石术（URS）

随着腔镜技术的发展，输尿管镜下碎石术日益普及，不论硬镜还是软镜，首先必须用安全导丝引导，导丝被强烈推荐的原因在于：它可以保证输尿管镜顺利进入到肾脏集合系统，且在输尿管穿孔或出血时便于放置双J管[12]。当前钬激光因其碎石的安全、有效而成为输尿管镜的标配，钬激光可以高效粉碎任何成分的结石，结石因激光的光热效应而粉碎，激光被结石中残留的水分吸收，产生汽化从而破碎结石[13]。钬（Ho）激光碎石成为输尿管结石治疗的安全有效方法。与传统的腔内碎石术相比，Ho激光具有如下优点：首先，除了精确的手术切口和止血外，Ho激光还可以分解各种结石并蒸发小的输尿管息肉。其次，Ho激光可以有效地将结石粉碎至3 mm以下。术中视野清晰，可以预防输尿管损伤。第三，可以暴露息肉中的结石以提高结石的排出率。缺陷是：结石的移动影响了结石清除的效果和成功率[14-15]。虽然有多种技术和设备可防止结石上移入肾内，但是也相应增加了手术费用和风险，而且输尿管镜碎石术的成功也和手术者处理局部感染等潜在问题的能力有关[16]。Geraghty等[15，17]报道指出，URS对输尿管上段大于1 cm的结石取得了优异的效果。部分男性患者因前列腺增生致使输尿管镜进镜困难，加上嵌顿性结石常合并输尿管壁水肿、息肉和狭窄等导致手术成功率下降。而且大的结石在输尿管内粉碎后，需在输尿管腔内操作多次才能取出，这也增加了输尿管壁损伤的风险。治疗老年患者的输尿管镜下碎石术效果报道也存在差异[18-19]。而且输尿管镜在不同人群中的疗效也大相径庭[19-21]。Assimos等[22]在2016年的AUA指出，所有输尿管上段的结石，不论其大小，皆推荐使用URS处理。URS和SWL术的比较：就治疗输尿管结石而言，两者的总体结石取净率相当，但URS的单次治疗结石取净率高于SWL。在系统性回顾URS和SWL治疗输尿管结石的疗效比较上，术后4周，URS有更高的尽石率，但术后3个月，两者的总体尽石率無明显差别[23]。还有一种输尿管软镜下钬激光碎石术（FURS），使用前必须在安全导丝放好后，置入输尿管鞘。放置输尿管鞘的目的在于：便于结石碎片从输尿管内多次取出，更重要的是提供灌注和出水通道，从而降低肾内压力和缩短手术时间[24]。是否放置输尿管鞘，以及输尿管鞘大小的选择，取决于患者的解剖情况和设备的可行性[25]。有研究比较了FURS和URS治疗输尿管不同位置结石的效果，URS治疗72%的患者，其结石取净率：上、中、下段分别为84.5%、89.4%、94.2%，多处结石的取净率为76.6%。处理输尿管中段结石，URS结石取净率为89.4%，FURS为80.9%[26]。

2.4 经皮顺行输尿管镜下碎石取石术（PAU）

PAU术的优点为损伤小、恢复快、结石残留少。缺点：肾脏出血。因为穿刺鞘必须经过肾脏，碎石中鞘摆动幅度过大可致肾实质撕裂引起大出血。还有可能损伤肝、脾、肠道等腹内脏器。有研究报道，其评估经皮肾镜顺行输尿管碎石取石术处理输尿管上段嵌顿性结石的可行性：75例输尿管上段嵌顿性结石患者行微创经皮肾镜顺行输尿管碎石术，平均结石大小为（1.8±0.7）cm，手术在静脉全麻下进行，62例（82.7%）俯卧位，13例（17.3%）仰卧位，在B超和CT联合引导下定位穿刺肾盏，进入肾脏上、中、下盏的分别为22例（29.3%）、39例（52.0%）、14例（18.7%）。平均手术时间为（58.5±15.4）min，结石取净率为100%，血红蛋白下降量低于（15.5±5.4）g/dl，术后并发肾盂肾炎8例（10.6%），术后肾造瘘引流24例（32.0%），肾造瘘并双J管放置33例（44.0%），只放置双J管14例（18.7%），造瘘管只放置1～2 d，术后平均住院时间为（2.3±0.8）d，相对于特别费时且费用高的逆行输尿管镜碎石术而言，微创经皮肾镜顺行输尿管镜碎石术是可以达到彻底取尽结石、缩短手术时间和住院时间的好方法[27]。但有研究表明，患者mini-PCNL术后的炎症和压力反应明显高于RIRS术后[28]。

2.5 腹腔镜下输尿管切开取石术（LU）

Wickham[29]于1979年第一次实施了经后腹腔镜输尿管切开取石术。Raboy等[30]则于1992年首次实施经腹腔镜输尿管切开取石术。在多项研究中表明经腹腔镜手术治疗输尿管镜结石的成功率超过95%[30-31]。Denizen等[32]于2011年11月-2013年7月对19例患者实施了腹腔镜下输尿管切开取石术，19例患者均为ESWL术或硬性输尿管镜下碎石失败者，也有因社会经济原因不能到高级临床中心做输尿管软镜碎石治療的患者，结石直径均≥15 mm，平均（16.2±3.55）mm，手术时间（138.9±29.56）min，尿管和引流管留置时间为（31.2±24.28）、（50.8±33.61）h，没有长期的术后并发症发生，结石取净率为100%。表明腹腔镜下输尿管切开取石术对于既往微创手术失败的输尿管上段嵌顿性结石患者是一种简便可行的治疗手段。Ko等[33]比较了腹腔镜和输尿管镜初次治疗输尿管上段大的嵌顿性结石，发现在第一次治疗后的清除率上，腹腔镜组明显高于输尿管组（93%vs68%）。Lopes等[34]比较了腹腔镜、体外震波碎石术（SWL）和输尿管硬镜治疗输尿管结石，其成功率分别为93%、35%和62%，而且腹腔镜治疗组需要更少的后续治疗。Ozturk等[35]报道了腹腔镜、SWL和输尿管软镜治疗大的输尿管嵌顿性结石方面的成功率分别为81%、79%、79%，证明腹腔镜下输尿管切开取石具有较高的成功率、较低的额外治疗率，从而将腹腔镜下输尿管切开取石术推荐为治疗大的输尿管结石的首选方式，尤其在内镜技术很昂贵的发展中国家更是如此[36-37]。Landa等[38]报道了腹腔镜下肾盂切开取石和肾盂镜取石术联合治疗14例肾结石合并输尿管上段结石的儿童患者的研究结果，14例患者共行16次手术，15次为经腹和1例经后腹腔的腹腔镜手术，有2例行输尿管上段切开取石术，肾盂镜内以钬激光或气压弹道击碎鹿角形结石。12.5%的患者需要输血，自限性尿瘘的发生率为18.7%。手术一次性成功率为92.8%。由此可见，儿童上尿路结石的治疗，经腹或经后腹的腹腔镜下切开取石术是安全且易行的，可以作为体外震波碎石和经皮肾镜手术治疗之外的另一种选择。Torricelli等[39]报道其团队有关半硬输尿管镜（URS）和腹腔镜（LU）下治疗输尿管上段嵌顿性结石对比的系统性回顾的随机控制试验（RCT），在2015年6月使用Pubmed，Scopus，Web等搜索相关研究，总共搜到6个RCT，包括646例患者被分析，其中325例行URS，321例行LU，URS手术时间、住院时间均明显短于LU。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。相对于URS，LU有明显更高的初始结石取净率，且需要更少的辅助治疗。对于输尿管上段嵌顿性结石患者而言，在缺少输尿管软镜的条件下，根据治疗结果，LU应当比URS更优先选择为一线治疗方式。联合使用输尿管软镜和硬镜可能对这个结论有冲击，但需要更进一步的系统评估。Wang等[40]研究报道表明，将150例输尿管上段嵌顿性结石（>15 mm）患者按1∶1∶1随机分配为三组分别行微通道经皮肾镜下碎石术（MPCNL）、逆行输尿管镜下碎石术（URSL）、后腹腔镜下输尿管切开取石术（RPLU），比较三组间术后1个月的结石取净率、术中术后指标（手术时间、相关并发症）。URSL术后15例患者需要行ESWL术治疗，MPCNL术后有3例需行ESWL术治疗，RPLU组术后不需要行该治疗。NPCNL组结石取净率为96%（48/50），URSL组为72%（33/46），RPLU组为100%（48/48）。三组手术相关并发症相似，URSL组手术时间最短，MPCNL组最长;URSL组术后住院时间短于MPCNL组。由此可见：MPCNL和RPUL更适合用于大于15 mm的输尿管上段嵌顿性结石，URSL可能更适合于不宜全麻的患者，或者需要经尿道输尿管镜手术治疗的患者。相对于输尿管镜下碎石术，腹腔镜下输尿管切开取石术高效、可靠，且可以取得更好的疗效（没有残余结石）[41]。

近年来，有研究报道指出，单孔腹腔镜（LESS）有取代传统腹腔镜的趋势[42]，Lee等[43]报道了一例63岁的女性患者经脐部单孔腹腔镜手术（同时处理右侧输尿管结石和左肾囊肿），表明LESS可同时处理双侧病变，且可用无菌手套就地取材制作单孔套管，并且在需要时可同时在该孔内置入3把预弯手术器械和观察镜。Lee等[44]对2009年5月-2010年4月连续30例患者行LESS，其中7例行肾切除术，输尿管切开取石术9例，行肾囊肿切除术8例，精索静脉曲张切除术6例。患者平均年龄54.8岁，手术时间（171.2±109.1）min，估计失血量（265.0±395.5）ml，切口长度（3.2±1.4）cm，住院时间（5.2±2.9）d。表明LESS用于泌尿外科手术是可行的，安全的。而且自制的单端口设备是一个相对具有成本效益和便利的设备。LESS将是一种可以用作传统腹腔镜手术的替代者。Lee等[45]于2011年评估了自制腹腔镜单孔（LESS）输尿管切开取石术的有效性。在2009年4月-2010年12月使用手套自制单孔设备对30例患者（均有SWL术失败史）进行LESS输尿管切开取石术，装置由Alexis伤口牵开器和手术手套组成。患者平均结石直径（1.77±0.47）cm，均接受输尿管结石的双侧手术。结果显示：1例LESS手术转为常规腹腔镜手术，平均操作时间（110.43±43.75）min、住院时间为（3.40±1.54）d，术中术后无严重并发症。术前视觉模拟疼痛量表评分（6.87±1.61）分，术后第7天（1.67±1.16）分，疼痛程度显著改善（P<0.001）。28例（93.3%）患者表示对术后结果满意。术后放射学评估表明28例患者结石被完全清除。没有尿漏的情况。其结论：使用国产单端口器械进行LESS输尿管切开取石术可认为是可行的、安全的，可替代传统腹腔镜输尿管切开取石术。在2012年的研究结果也表明LESS可以代替传统的腹腔镜手术[46]。

綜上所述，输尿管上段嵌顿性结石的治疗，有体外冲击波碎石术，输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石取石术，经皮肾镜碎石取石术，传统开放取石手术，标准腹腔镜取石术，单孔腹腔镜取石术，其中腹腔镜下取石术损伤最小，出血最少，并发症发生率最低，而单孔腹腔镜手术优于传统腹腔镜手术。

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