早期连续性床旁血滤对脓毒性休克合并急性肾损伤疗效及血清内毒素水平的影响

周涛　韩荣荣　陈宇峰

【摘要】 目的：探究早期连续性床旁血滤对脓毒性休克合并急性肾损伤疗效及血清内毒素水平的影响。方法：回顾性研究2013年7月-2018年12月潍坊医学院附属医院重症医学科收治脓毒性休克合并急性肾损伤86例患者，按照治疗方式的不同分为观察组（n=45）与对照组（n=41），两组同时接受常规治疗，观察组在其基础上予以早期（4 h内）连续性床旁血滤治疗，测定两组治疗前及治疗后第1、3天血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、氧合指数、超敏C-反应蛋白、降钙素原及内毒素水平，同时观察两组出院并随访28 d病死率。结果：两组治疗3 d后的血肌酐、尿素氮、超敏C反应蛋白、降钙素原水平均下降，且观察组较对照组下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组氧合指数较对照组升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组病死率（20.0%）较对照组（41.5%）明显低，差异有统计学意义（P<0.05）;两组内毒素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期连续性床旁血滤治疗可减轻脓毒性休克合并急性腎损伤患者炎症反应，有效改善治疗效果，能明显降低病死率。但在降低内毒素方面未表现出明显差异。

【关键词】 连续性床旁血滤; 脓毒性休克; 急性肾损伤; 内毒素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）23-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of early continuous bedside hemofiltration in patients with septic shock and acute kidney injury and its effect on serum endotoxin level.Method：A retrospective study was conducted on 86 cases of patients with septic shock combined with acute kidney injury admitted to the department of Critical Care，Affiliated Hospital of Weifang Medical University from July 2013 to December 2018.The patients were divided into the observation group（n=45） and the control group（n=41） according to different treatment methods.Both groups received conventional treatment at the same time.The observation group based on its to early（4 hours） continuous bedside hemofiltration treatment，and the levels of serum creatinine（Scr），blood urea nitrogen（BUN），oxygenation index，hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），procalcitonin（PCT） and endotoxin were measured before treatment and 1，3 days after treatment，and changes in mortality at discharge or 28 days in both groups were observed.Result：After 3 days of treatment，the levels of serum creatinine，urea nitrogen，hypersensitive c-reactive protein and PCT in both groups were decreased，and the observation group were significantly lower than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The oxygenation index in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of the observation group（20.0%） was significantly lower than that of the control group（41.5%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in endotoxin levels between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Early bedside continuous renal replacement therapy can reduce the inflammatory response in patients with septic shock and acute kidney injury，effectively improve the treatment effect，and significantly reduce the mortality.However，there is no significant difference in reducing endotoxin.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Septic shock; Acute kidney injury; Endotoxin

First-authors address：Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261000，China

感染和脓毒症是目前重症监护室（intensive care unit，ICU）面临的一个棘手问题，尤其是由革兰阴性菌引起的绝大多数感染，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。脓毒性休克导致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是最常见并发症，一般患者的发病率在1%～5%，但ICU患者可达30%～50%，对患者生命安全造成巨大威胁[1-2]。尽管其发病率和病死率均较高，但AKI是可逆性损伤，通过早期干预能够有效延缓疾病进展，改善患者预后[3]。近几年，连续性床旁血滤治疗已经逐渐运用到脓毒性休克的抢救治疗中，本文通过对脓毒性休克合并急性肾损伤患者给予早期连续性床旁血滤治疗进行分析，探讨其对患者病情疗效改善及内毒素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月-2018年12月潍坊医学院附属医院重症医学科收治脓毒性休克合并急性肾损伤86例患者，诊断均符合脓毒症及脓毒性休克、急性肾损伤诊断标准。纳入标准：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断符合SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS委员会提出的标准[4]，如经补液治疗后仍表现持续低血压、血流灌注障碍，低血压可被血管活性药物纠正，但血流灌注障碍仍持续存在，则诊断为脓毒性休克，同时根据2012版KDIGO-AKI诊疗指南明确AKI诊断标准[5]。排除标准：（1）既往肾功能不全、合并尿毒症或既往有规律透析、行肾脏替代治疗;（2）年龄≤18岁;（3）ICU总入住时间≤24 h;（4）合并严重血液病、代谢性疾病、恶性肿瘤者;（5）中断血滤治疗或临床资料不完整者。脓毒性休克发病原因：严重细菌性肺部感染34例，严重腹膜炎17例，急性消化道穿孔10例，急性化脓性胆道感染8例，泌尿系统感染7例，复合外伤或皮肤组织感染7例，重症胰腺炎3例。根据治疗方法分为两组，观察组45例中男23例，女22例，平均年龄（49.35±10.70）岁;对照组41例中男22例，女19例，年龄（51.27±9.32）岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予抗感染、纠正酸中毒、营养支持、补液等常规治疗，观察组在明确AKI诊断后均于早期（4 h内）给予连续性床旁血液滤过治疗，模式选择连续性静脉血液滤过（CVVH）。采用费森尤斯multiFiltrate血滤机，Ultraflux AV600S空心纤维血液透析滤过器，选择股静脉或锁骨下静脉置管，放置双腔导管建立血流通路，置换液由3 000 ml氯化钠注射液（0.9%）、820 ml灭菌注射用水、170 ml葡萄糖注射液（5%）、3.2 ml硫酸镁（25%）、12.8 ml氯化钙（5%）组成，碳酸氢钠（5%）以80 ml/h泵入，将血液流速保持在100～220 ml/min。无出血倾向患者行普通肝素抗凝治疗，初始剂量：4 mg/kg，之后每小时追加 3～10 mg，使凝血酶原时间（APTT）延长约1.5倍。有出血倾向患者可用枸橼酸钠抗凝。CVVH治疗时间为24 h。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评估 记录治疗前及治疗后1、3 d患者血肌酐、尿素氮、氧合指数等指标，继续观察患者至出院，并随访28 d病死率。

1.3.2 血清感染指标 记录两组患者的超效C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）及内毒素的水平变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对相关数据进行处理与分析。计量资料以（x±s）表示，组间治疗前后的比较采用两独立样本t检验;分类变量资料以率表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肌酐、尿素氮及氧合指数比较

观察组肌酐、尿素氮较对照组下降出现较早，且3 d后下降明显，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者氧合指数均升高，观察组治疗后1 d与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后感染指标及内毒素比较

两组治疗前PCT、hs-CPR及内毒素均较正常值明显升高，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后PCT、hs-CPR及内毒素指标均下降，治疗3 d后明显低于治疗前（P<0.05），观察组治疗3 d后PCT、hs-CPR下降较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05），然而，两组内毒素指标变化差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组病死率比较

观察组病死率20.0%（9/45），较对照组的41.5%（17/41）明顯低，差异有统计学意义（字2=4.686，P=0.030）。

3 讨论

脓毒症是ICU经常遇到急危重症，若得不到及时有效治疗，可进一步发展导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是导致急危重症患者死亡的主要原因之一[6]。脓毒性休克发生过程中，内毒素刺激机体免疫系统，产生许多内源性炎症介质产物，而肾脏由于丰富的血流量和滤过功能而接触极多的致病源与炎性介质而导致AKI发生。研究表明，脓毒症并发AKI预示着更高的病死率[7]。所以，寻求针对脓毒性休克病理特点及病因治疗的有效措施成为临床研究重点。

连续性床旁血滤治疗采用对流原理，利用生物半透膜将血液进行过滤，通过清除炎症介质来抑制过度的炎症反应[8]，并起到控制液体平衡、降低毒素、调节电解质及酸碱平衡等稳定内环境的治疗效果。脓毒性休克患者血流动力学不稳定，因连续性床旁血滤治疗时间长、单位时间治疗剂量小，具有良好血流动力学稳定性，特别适用于脓毒性休克患者的抢救治疗，在清除炎性介质及改善氧合状态方面，具有显著的临床效果[9]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血肌酐、尿素氮较对照组下降速度更显著，差异有统计学意义（P<0.05），同时hs-CRP、PCT炎性指标降低显著，差异有统计学意义（P<0.05），提示连续性床旁血滤可快速清除脓毒性休克合并急性肾损伤患者毒素、炎性因子并控制液体平衡，维持机体内环境稳定，使休克得以迅速纠正，恢复肾脏功能，从而改善患者病情预后。

目前认为连续性床旁血滤治疗是治疗脓毒性休克的重要手段，原理主要是清除炎症介质[10]，同时，能有效控制液体平衡改善氧合功能[11]，并且提高治疗的成功率[12]。在本研究中，观察组病死率较对照组低，也能体现这一点。然而，本研究过程中，连续性床旁血滤未表现出能降低内毒素的效果，考虑内毒素分子量较大，不易透过滤过膜而被清除。

综上所述，针对脓毒性休克合并急性肾损伤患者而言，对其行连续性床旁血滤治疗是一种有效的方式，可改善病情预后，在临床中的应用意义重大。另外，本研究的不足之处在于研究样本量小，在下一步的研究中拟联合多中心进行试验研究，并且优化研究方案，以使研究结果有更科学的价值。

参考文献

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（收稿日期：2019-07-08） （本文编辑：何玉勤）