持续护理质量管理对急性ST段抬高型心肌梗死患者门-球时间及其达标率的影响

陈丽霞 朱新青 陈 容 梁艺琼

(广西玉林市第一人民医院心血管内科，玉林市 537000，电子邮箱：740820389@qq.com)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)发病急、病情发展迅速，致死率高，及早、快速、完全地开通闭塞的冠状动脉是降低患者死亡率、改善预后的关键。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗急性STEMI患者的首选治疗方案，但患者获益有时间依赖性[1]。2015年我院胸痛中心通过国家认证，经过持续护理品质管理，急性STEMI患者从入医院院门到球囊开通血管(门-球)时间由2015年的平均104 min缩短至2017年的平均83.34 min，但急性STEMI患者门-球时间达标率(90 min内)尚未达到参考标准值(75.0%)。自2018年1月起，我院心血管内科联合多学科，对急性心肌梗死患者进行持续护理质量管理，提高了急性STEMI患者的门-球时间达标率，使患者能及时、有效、安全地开通相关血管，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年1～12月收治的402例急性STEMI患者作为改善前组，其中男性265例，女性137例，年龄28～83(54.00±4.53)岁,体重44.5～91.0 kg；合并高血压251例，合并糖尿病32例；吸烟者173例。将2018年1～8月收治的364例急性STEMI患者作为改善后组，其中男性240例，女性124例，年龄29～85(56.00±3.85)岁，体重45.0～100.0 kg；合并高血压215例，合并糖尿病30例；吸烟者157例。急性STEMI符合中华医学会心血管病学分会2015年修订的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》[2]的诊断标准。两组患者性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 明确目标：根据2015年重新修订的《中国胸痛中心认证标准》[3]要求，确立改善目标为行PCI患者的门-球时间达标率≥75%。

1.2.2 真因查找：成立护理质量改善小组，由门急诊、冠心病重症监护室(coronary care unit，CCU)及介入导管室护士组成。小组成员通过“头脑风暴”法，找出造成急性STEMI患者门-球时间延迟、门-球时间达标率低的原因，将各种可能原因绘制成鱼骨图，从该图中查出主要原因并进行现场查验。本研究明确了9个真因：(1)患者相关知识缺乏；(2)医务人员培训不到位；(3)未提前进行术前知情告知；(4)信息交流受限；(5)STEMI处理流程设计不合理；(6)导管室启动程序不够优化；(7)未制订术前护理流程；(8)缺乏激励机制；(9)胸痛中心绿色通道标识不清。门-球时间延长原因分析鱼骨图见图1。

图1 门-球时间延长的原因分析

1.2.3 拟定对策：查出真因后，小组成员讨论、分析提出改善对策。

1.2.3.1 搭建胸痛中心线上沟通平台：充分利用网络平台，依托胸痛中心的团队优势，使医护人员之间的沟通更便捷顺畅[4]。(1)扩大我院的网络覆盖率，并增加相关学科人员；与周边乡镇医院联络，当周边乡镇医院有急性STEMI患者要转诊时，要求其在转诊前即上传患者心电图及其他生命体征参数；及时掌握患者的相关资料，做到“患者未到，信息先行”[5]，为导管室护士进行各项术前准备提供指导。(2)建立微信联络群，乡镇医院医生可在群里上传转诊患者的各种资料，我院医生也可通过微信群指导基层医生，使移动医疗真正服务于患者[6]。搭建胸痛中心线上沟通平台后，我市网络医院由12家增加至16家，非网络医院覆盖增加至56家；共建立6个微信群，增加相关学科人员约200人。

1.2.3.2 患者处理流程再造：(1)实施“预谈话”模式。由门急诊或120急救中心医生提前进行手术知情告知，院前护士进行提前宣教，使患者及家属在手术前有更多的考虑时间。(2)优化导管室启动流程。由“原来患者家属签署手术同意书后，CCU值班医师再通知导管室工作人员”改为“确诊后，如患者其家属有急诊手术意向时，CCU值班医师即刻通知导管室，导管室工作人员提前到达科室待命”。(3)优化患者处理流程。首诊医生接诊后，通过网络上传患者相关资料；CCU值班医生确诊后，门急诊、120急救中心医生对有手术意向的患者进行预谈话、预处置(口服冲击量的抗凝、抗血小板药物，建立静脉通道等)，在患者到院前提前启动导管室，患者到院时导管室已完成各项术前准备，患者可直达导管室，再进行手术准备及签署知情同意书，缩短了中间环节的时间。(4)制订术前护理流程。对直接进入导管室行手术治疗的患者、经停CCU的患者制定急诊PCI术前护理流程，配合导管室进行各项术前准备工作。将优化后的患者处理流程、导管室启动流程纳入标准化，使工作有章有依、有序进行，责任明确，高效运转。改善前后的急性STEMI患者处理流程见图2、图3。

图2 改善前流程图 图3 改善后流程图

1.2.3.3 健康宣教：针对“患者知识缺乏”的问题，联合多学科、多种形式地开展心血管疾病相关知识教育。有调查发现，急性心肌梗死发病突然，致死率高，大多数患者缺乏疾病相关知识[7]。我们联合多学科开展多种形式的心血管疾病相关知识教育，并深入社区进行宣教活动，建立心血管内科微信公众号，通过文字、图片、视频等形式进行急性心肌梗死救治知识宣教，提高人群疾病知识。

1.2.3.4 培训：针对“医务人员知识缺乏”问题，通过网络课堂、线上教学、知识竞赛等多种方式对医护人员进行培训，提高医护人员的专业知识，组织全员进行技能操作考核，强化医疗团队急救能力。

1.2.3.5 激励机制：为了表彰医务人员的工作积极性，对在缩短急性STEMI患者门-球时间做出突出贡献的医务人员、工作团队给予奖励，提高医务人员工作积极性。

1.2.3.6 规范胸痛中心绿色通道标识：针对“胸痛中心标识不清、缺失”的问题，按胸痛中心要求重新检查，专人每月定期对各种标识进行查检，记录缺失或不完善的部分，并及时向医院宣传部反馈，及时整改补充完善，提高胸痛中心绿色通道标识辨识度。

1.2.3.7 其他各单项计划负责人对在拟定时间内完成的工作进行检查，定期召开质量安全会议，及时反馈检查结果。对实施和核查过程中出现的问题组织分析讨论，修订实施对策；对未能按时整改的问题转入下一个循环，总结做得好的方面并列入标准化。

1.3 观察指标 患者门-球时间及其达标率，患者入院至签署手术同意书时间。门-球时间小于90 min为达标，同一时期内所有患者的门-球时间达标率应为75.0%。门-球时间达标率=门-球时间在90 min内的患者例数÷同一时期行急诊PCI治疗的患者例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

改善后组患者的手术同意书签署时间、门-球时间均短于改善前组(均P<0.05)，见表1。改善后组门-球时间达标率为84.07%(306/364),高于改善前组的63.93%(257/402)(χ2=39.763，P<0.001)。

表1 两组患者签署手术同意书时间、门-球时间比较(x±s，min)

3 讨 论

近年来，我国接受急诊PCI治疗的患者比例在逐年增加，但由于地域发展不同、医疗资源分配不均衡，仍有部分急性STEMI患者未能在发病后90 min内开通相关堵塞血管。如何缩短患者从发病到获得专业性治疗的时间是改善患者预后的关键措施。护理是临床治疗中重要组成部分，优质护理不仅能促进患者恢复，还能避免患者恢复期间发生相关不良反应，有效提高疾病治疗效果，如何提高、改进护理质量是临床护理管理的永恒主题[8]。

本研究结果显示，开展持续护理质量管理后，改善后组患者手术同意书签署所需时间、门-球时间均短于改善前组，门-球时间达标率高于改善前组(均P<0.05)。我院自2015年通过胸痛中心认证后，运用互联网平台及云平台，以护理质量管理小组为基础，建立了多学科协同救治体系，加强与周边乡镇医院的联络，主要措施有：首诊护理人员通过强大的平台将各种有用的信息传送给专科医生进一步诊断，形成了院前、院内无缝衔接；通过开展规范的专业培训，可快速、有效识别急性STEMI患者；院前即与患者及家属进行手术沟通，可缩短手术等待时间；组织多学科医务人员深入社区开展多种形式的宣教，利用手册、图片、微视频等宣传资料，向群众普及胸痛知识；护理质量管理小组在修订、优化急性STEMI患者处理流程过程中，不断验证其准确性并对存在问题进行改进，通过持续质量管理，制订了一整套行之有效的流程，提升了工作效率，有效缩短了门-球时间，提升了门-球时间达标率，使急性STEMI患者得到更及时救治，从而减轻家庭医疗负担，提高社会满意度。