生命历程观点下的上海大学生医疗保障政策改革研究

吴子明

一、维护大学生健康：中国医疗保障的重要议题

青年从教育到就业的转衔，是当代国家发展的关键过程。2010年全国第六次人口普查结果显示，14-29 岁年龄段的青年人口约为3.44 亿，占全国总人口的四分之一，每年近3000 万青年人口就读于各类高等教育机构。根据《2013 第五次国家卫生服务调查分析报告》（国家卫生计生委统计信息中心，2015：11）的数据显示，无论是城市还是农村地区在校生群体基本医疗保险参与率均低于其他群体（在业、离退休、无业失业）。如何维护青年人口中近十分之一的大学生群体健康，提高学生群体基本医疗保险参与率已成为近年来中国医疗保障制度改革的重要议题。

刘国恩等（Liu,et al.2017）认为2000年之后中国政府推行的新一轮医疗卫生改革主要政策目标是对医疗融资、基本药物和公立医院这三个领域进行改革。政府为解决医疗融资问题，决定从需求面入手以全民基本医疗保险（Universal Basic Medical Insurance）来破解医疗财务困境，这一观点在大学生医疗保障制度改革中得到印证。2008年开始全国实施的“大学生纳入医保”试点工作，在自愿原则的基础上，将大学生纳入当地城镇基本医疗保险，使得此前被排除在大学生公费医疗保障之外的全国640 所民办高等院校，近401.3 万在校生获得了基本医疗保障。大学生纳入城镇基本医疗保险改革最大的成绩在于使得原先近五分之一未享受公费医疗服务的大学生获得了基本医疗保障，维护了这类原本被传统大学生医疗保障制度排除在外的青年人口的健康。

为解决高校大学生医疗经费短缺问题，在“新医改”方案全面推行前两年，上海开始大学生医疗保障制度的改革探索。2007年，上海市政府颁布了《完善普通高等院校学生医疗保障制度若干意见》，改革后的上海大学生医疗保障制度覆盖各类高等院校、科研院所中接收的普通高等学历教育的全日制本科生、高职高专学生以及非在职研究生。当年度，全上海市51 万名普通高等教育大学生实现医疗保障制度全覆盖，大学生由原先的学校公费医疗保障转型为医疗服务的社会保障。

2007年上海开始的大学生医疗保障制度改革是在中央尚未宣布将“大学生纳入医保”政策下的探索，当时建立的大学生医疗保障制度类似于一个医疗保障资金。随着“新医改”方案的出台，上海市大学生医疗保障自2011年始正式合并入城镇居民基本医疗保险，完成了大学生纳入基本医疗保险的政策目标。上海市2007年的大学生医疗保障改革与2011年将大学生纳入城镇医保，二者间最大不同在于前者属于公费医疗模式的修补，由财政出资将所有符合条件的大学生统一纳入医疗保障范围，大学生本身无需缴纳费用；而后者则是一种社会医疗保险，大学生每年需要按照统一的系数进行缴费，再依照城镇居民基本医疗保险的要求来维护自身健康。

本研究即是对2011年以后上海大学生医疗保障纳入城镇居民基本医疗保险的改革为研究，目的在于以上海大学生医疗保障政策改革为例，用生命历程观点来理解大学生医疗保障的制度演进和改革逻辑，并结合1999年中国高等教育扩大招生后大学生弹性化生命历程的新现象，讨论未来大学生医疗保障政策改革的新方向。上海市是中国改革开放的前沿城市，目前拥有68 所高等教育院校和一所中外合作办学高校（上海纽约大学）。近年来上海高等学校在校生人数每年平均在75 万左右（含普通高校本专科生、研究生等），对这一群体医疗保障制度的研究可以折射出整个中国大学生医疗保障制度的发展、变化及问题，也可以为其他省份大学生群体医疗保障制度改革提供经验。

二、大学生公费医疗到社会医疗保险的转变

（一）大学生医疗保障改革的历史分析

从1952年至今，大学生医疗保障经历了从公费医疗到社会保险的转变，具体分三个历史时期：

1.公费医疗服务（1952—1998年）

大学生群体被归入公费医疗最早可以追溯到1952年，在当时颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》中，首次确立了公费医疗制度，其享受范围和对象除了各级政府、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等以上革命残疾军人外，高等院校在校学生也被纳入公费医疗的对象之中。首次全国统一的高等院校招生考试于1952年实施，当年录取新生6.6 万人，这也正是公费医疗实施的第一年。这一时期的中国大学均为公立高等院校，由国家按照计划内招生人数核算每人每年医疗费用，再以财政资金予以拨款。对于公费医疗服务存在的问题，有研究指出其问题突出表现为服务覆盖面窄，政府财政资金投入不足，缺乏稳定的经费来源，学校和学生负担过重。同时保障范围小，水平低等（安华、苏彪，2009），造成上述问题的主要原因在于公费医疗服务缺乏有效医疗费用控制机制，高等教育扩大招生之后，高校人数的迅速增加进一步恶化了大学生公费医疗服务的财政基础，这也成为传统大学生医疗保障制度需要改革的根本原因。

2.双轨制医疗保障（1999—2007年）

1999年中国开始实施高等教育扩大招生政策，当年全国普通高等院校招生人数大幅度增加了100 万人。随后几年，高等院校招生规模持续扩大，到了2003年，全国大学生在校生人数首次突破千万大关，2007年更是突破了两千万人数。持续不断高等教育在校生规模的增加，加深了大学生公费医疗模式的财源危机。这一时期高校出现了大学生医疗保障的“双轨制”现象：一方面国家计划内招收的学生继续享受公费医疗的低标准保障，另一方面国家计划外招收的大学生和民办高等院校招生的大学生寻求商业保险来保障其自身健康。

3.大学生纳入城镇居民医保（2008年至今）

2007年，在城镇职工和农村居民均已有医疗保障制度安排的情况下，国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，对于当时没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民作出开展城镇居民基本医疗保险试点的决定。政府希望通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。2008年，国务院办公厅又在《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》中将大学生群体补充纳入城镇居民基本医疗保险的试点工作。至此，大学生医疗保障制度正式从公费医疗转向社会医疗保险。

（二）大学生医疗保障制度的议题讨论

中国学术界对于大学生医疗保障制度议题的讨论，从时间上看大致可以分为两个时期，第一个时期是在2009年“新医改”政策实施之前。早在2004年有研究者就建议选择医疗保险模式来实现大学生医疗保障（潘明，2004）。不过这里的医疗保险模式指的是以商业保险来实现大学生医疗保障，而非后来将大学生纳入的城镇居民基本医疗保险这一类社会保险。从实践来看，上海高校于1980年代末就开始探索在公费医疗制度外的商业保险来保障大学生的健康（沈延兵等，2003）。赵永生等（2006）通过对北京十一所高校的问卷调研和人员访谈发现，北京地区大学生医疗保险制度主要是公费医疗制度，存在较大弊病，首先，资金承受能力上普遍不足；其次，校医院的服务质量和转诊在大学生发生大病时，公费医疗制度保障能力更显薄弱。同样身处高校的张青枝（2008）则提出构建新型大学生医疗保险体系，为高校学生的健康成长成才创造良好的环境，是现阶段高校医疗保险制度改革面临的巨大挑战。他在结合大学生医疗保险国际经验的基础上提出了要坚持“社会保险为主，商业保险为辅”的原则，建议尽快制定社会保险法，鼓励非营利医疗机构发展以及对于大学生医疗保险实施强制纳保等四点建议。

第二个时期是2009年之后，当国家明确将大学生纳入城镇医疗保险之后，大学生纳入城镇居民基本医疗保险成为大学生医疗保障制度的主要政策。至此，在学术研究上对于中国大学生医疗保障模式的讨论逐渐转为各地制度落实，政策执行及效果的研究。赵曙光等（2012）在上海市大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，对松江大学城七所高校大学生进行了调查分析，其研究结论表明尽管大学生医疗保险政策已经实施，但“高校医院医疗服务水平不高，服务设施落后，人员配备不足”这类问题依旧没有有效解决。虞文嫣（2011）、陈维铭（2016）分别以上海大学生纳入城镇居民基本医疗保险政策及上海市大学生医疗保险制度运行机制为题完成了硕士毕业论文。此外，还有研究者针对大学生医疗保险实施效果和医疗保险满意度进行了研究（相静等，2014；徐芳燕，2018）。

大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，对于大学生的健康维护还依赖传统公费医疗模式下校医院首诊的服务路径，引发了学者的关注。徐宁、许平（2011）研究指出校医院效率不高，需要在医疗保险制度思路和对策上有所创新。徐倩、赵文龙（2013）亦指出现行大学生医疗保险存在政府宣传不够，大学生了解甚少；投保意识薄弱、参保率低；不同地区的大学生医疗保险政策各异；理赔流程复杂；面对重大疾病，大学生医保“杯水车薪”等诸多不足。上述研究表明现有大学生医疗保障制度改革未能触及到整个高校医疗照护体系内部运作，只通过财源部分缓解了大学生医疗保障的资金压力。

近年来，对于如何完善大学生医疗保险制度的讨论也时有出现。有研究提出要从加强宣传力度、深化医疗卫生体制改革、设立医疗救助基金、健全监管机制及加快法制进程等方面来完善新医改大学生医疗保障制度（刘莎，2010）。有研究者则从社会公平正义视角对中国基本医疗保险制度改革历程进行分析，曹静（2019）指出中国基本医疗保险改革演进过程实质上是一个不断走向更高层次公平正义的过程，主要体现在明确基本医疗保险全覆盖的目标、强调政府在医疗保险中的主导作用，通过构建城乡一体化的医疗保险制度使全体人民群众都能获得公正平等的医疗保障待遇。不过，就大学生医疗保险制度而言，虽然政府没有推卸其承担的相应职能，但“自愿参保”原则却在客观上造成了大学生群体较低的医保参与率，使得基本医疗保险在这一群体存在着很大“缺口”。

回顾中国大学生医疗保障制度的研究，2009年之前比较注重对高校大学生医疗服务现况的调查研究，主要为传统公费医疗制度提出改革的建议，而在“新医改”方案之后转向对现行制度运行的研究，将目光放在政策效果、大学生满意度及需要进一步改革的相关内容上。但上述研究均缺乏以一种动态的视角来审视大学生医疗保障制度的改革历程。近年来伴随中国社会快速发展出现的弹性化大学生生命历程现象也未能得到现行大学生医疗保障制度的有效回应。因此，本研究希望透过对大学生医疗保障改革的研究，挖掘大学生医疗保障政策政策背后所蕴含的生命历程观点。

（三）生命历程观点在中国社会研究的运用

生命历程观点诞生于1960年代，1980年代以来陆续有学者提出制度主义模型，强调近两百年以来的现代化进程带来了生命历程的制度化，教育、职业和退休成为主要的生命历程阶段（Kohli ，2007；Mayer，2009），至此生命历程观点逐步形成了个人/制度两种不同的研究取径（Dannefe & Settersten，2010）。就制度主义生命历程而言，现代国家对于生命历程的影响是通过社会政策来实现的，包含了最刚性的规则和法律、不同类型的财政政策和灵活的社会服务供给等三个方面（Mayer & Walter，1986；Mayer & Schoepflin，1989）。1945年以来，福利国家的兴起更加强化了当代西方工业国家生命历程的制度化。但1980年代以来，伴随新型社会风险的出现，福利国家的生命历程制度化又开始出现松动，社会越来越个体化，也呈现出弹性化趋向（Leisering，2003）。

1990年代以来，有学者开始用生命历程研究取径对中国社会进行研究。李强等（1999）透过生命历程研究取径将中国重大社会事件与中国人的生命轨迹联系起来，在《生命的历程：重大社会事件与中国人的生命轨迹》这本开创性的中国生命历程研究著作中，除了介绍生命历程研究的范式与方法之外，还重点研究了中国的体制变迁、教育、“文化大革命”及希望工程等事件对中国人生命历程的影响。郭于华、常爱书（2005）的研究尽管名为《生命周期与社会保障》，却是对1990年代后期中国下岗失业工人生命历程的社会学探索，其着眼于社会转型与相应的制度安排在形塑个体生命历程中所扮演的重要作用，认为社会保障制度既是按照人在生命历程中的不同阶段、不同需求而设置的，个体的生命体验和对制度的认知以及行为选择都会对制度过程发生影响。周雪光（Zhou，1999、2004）也比较早地投身于中国生命历程的研究，其通过对重大历史事件对中国城市中的再分配与社会分层研究，讨论了国家重大变革与个人生活之间的关系，特别是国家政策如何影响到民众生活机遇。

在欧洲大陆生命历程制度主义研究中，教育、职业和退休三个阶段成为区分生命历程的主要划分标准，几乎所有现代国家的社会政策都是围绕着此三阶段构建的（施世骏，2002；郑作彧、胡珊，2018），尤其是受“就业社会”观念的影响，是否接受正式僱佣成为了能否获得制度化社会保障的前提。本研究所关注的中国也不例外，几乎与欧美社会同步，1980年代以来，改革开放带来了中国计划经济体制的松动，既给中国社会带来了新型风险，也为中国人弹性化生命历程提供了新的可能。既往的中国生命历程研究中，李强、郭于华、周雪光等人关注的更多是重大历史事件（如“文化大革命”、国企下岗失业等）对中国人生命历程的影响，尽管这背后也有个体或群体与制度之间的互动，但是却较少呈现出受到历史事件影响下的个体或群体如何书写自我的生命传记以及社会政策如何回应政策变化所带来的冲击。

而在健康不平等研究的生命历程模型中，时机（Timing）被认为是关键性的影响因子，风险（Risk）会透过童年或成年的社会经济地位继而影响成年后的健康状况，尽管存在着不同的因果解释机制，但是这种影响被认为是真实存在的（Kuh et al.，2003）。接受高等教育的大学生处于青年这一关键的生命历程时期，不同医疗保障制度下的青年所面临的风险不尽相同，不同家庭出生的大学生其背后家庭经济支持亦会不同。制度主义生命历程对于青年健康风险累积的回应聚焦于制度设计之上，因此，在大学生面临不可确定性健康风险的过程中，医疗保险制度将成为其健康的关键性社会保护机制。

三、上海大学生医疗保障改革：生命历程观点的政策省思

（一）上海市大学生医疗保障改革的制度设计

2007年，由上海市医疗保险局、上海市教育委员会和上海市财政局联合发布了《关于贯彻〈关于完善本市普通高等院校学生医疗保障制度的若干意见〉的实施细则》，实现了上海市普通高等院校大学生医保的制度全覆盖，迈出了医疗保障“全民化”的重要一步。“新医改”方案确立将全部大学生纳入城镇居民基本医疗保险之后，上海市于2011年将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，同时又设置了原大学生医疗保障的三年过渡期，逐步实现了全部大学生都被基本医疗保险制度性保障。

1.上海市大学生医疗保障制度架构

上海市大学生医疗保障制度主要分四部分：一是按照国家“新医改”方案整体要求将大学生群体（包括在上海市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职的全日制研究生）纳入城乡居民基本医疗保险；二是对于低保家庭大学生的个人缴费及门急诊起付线，以及重残大学生参保的个人缴费及门急诊、住院起付线给予政府补助；三是在上海市红十字会设立大学生大病医疗帮困资金，各院校按照每位大学生每年度2 元的标准筹集资金，建立大病医疗帮困互助机制，以解决患大病大学生的个人自负医疗费困难；四是以自愿参加商业保险作为大学生补充医疗保险。由居民医保、帮扶补助、大病帮困和补充保险四个部分构成的上海市大学生医疗保障制度成为中国居民基本医疗保障制度的一个缩影。

2.上海大学生参加城镇居民医疗保险情形

大学生纳入城镇居民基本医疗保险扩大了基本医疗保险的覆盖范围。根据上海市教育和医疗保障数据推算，2011年上海市大学生完全纳入城镇居民基本医疗保险之后，参保率（表1）从最初的88%一度降到78%左右，近年来勉强维持在80%左右。与中国基本医疗保险的高参保率相比，大学生群体的社会医疗保险参保率仍有明显差距。如果以上海大学生医疗保险参保率为系数，用2017年中国全部在校生人数为基数来简单推算，全国至少有近600 万在校大学生没有参加基本医疗保险。

十八大以来，党中央把生态文明建设摆在更加突出的战略位置，人们对生活环境质量越来越重视，绿化、美化成为生态建设的主要构成部分，在当前基本农田受保护的情况下，为满足城乡建设苗木的需要，场头废地育苗成为城乡绿化苗木的主要来源。

大学生群体医疗保险参保率偏低的原因是多方面的，除了既有研究提到的城镇居民基本医疗保险就医受限制多、保障待遇低及大学生对自身健康高信念等原因外，最重要的原因有二：一是从制度设计初衷而言，中国的城镇居民基本医疗保险属于非强制性的社会保险，参保对象按照自愿原则参加，这样就从制度上无法保证每一个符合纳保资格的个人都参加城镇居民基本医疗保险。二是现行大学生医疗保险的制度设计尽管从给付标准、财源筹资解决了参保个人和国家财政这两方面的问题，但未能考虑到大学生生命历程的转衔与变化，特别是弹性化生命历程无法得到现有社会政策的充分保障，造成大学生参保积极性不高。

上海市现行大学生医疗保障财源筹措是以社会保险形式筹措大学生医疗保障资金。上海市大学生加入城乡居民基本医疗保险后，实行个人缴费制度。个人缴费标准按照城乡居民基本医疗保险中小学生标准执行，并随居民医保中小学生标准同步调整，最近五年的年度缴费标准不超过110元（2017、2018年为110元/年）。而对于大学生门急诊和住院保障方面，财源以如下方式筹措：一是大学生普通门急诊继续实行“财政定额拨款、学校管理、专款专用、超支分担”的方式，这也可以看成是公费医疗模式在高等学校最后的一点“残余”。二是2014年起大学生住院医疗全部纳入居民医保核算，其政府补助核拨至居民医保基金统筹使用，每年财政补助专项资金稳定在4000 万以上。三是逐年提高公共财政对于大学生医疗保障的挹注。2015年起，大学生普通门急诊医疗补助资金的标准，从每生每年度45 元提高至60 元。

表1：上海大学生参加城镇居民基本医疗保险情况（万人）①上海市各类高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生可纳入上海市居民医保覆盖范围，按规定享受居保大学生医保待遇。表1中“符合资格人数”一栏由《上海市教育工作年报》（2011-2017年）数据推算，“参加医保人数”一栏则由《上海市社会保险基本情况》（2011-2017年）数据得出。

4.大学生参与城镇医保的给付水平

医疗保险给付标准的高低影响到保险对象的参保意愿。大学生医保中，住院起付标准以下由个人承担,起付标准以上由统筹资金支付；另外门诊大病全部由统筹资金支付。资金来源于上海市财政，具体分为住院及门诊大病医疗“统筹资金” 和普通门急诊医疗“补助资金”（杨昕、胡苏云，2009：266）。从大学生医疗保障待遇和自负额度部分可以看出：在校内门诊部

分发生的医疗费用，由各院校按不低于90%支付，其余部分由个人自负；在校外门急诊和住院医疗部分，与上海市城镇居民基本医疗保险中小学生待遇接轨，并随中小学生医疗保险待遇同步调整。

（二）大学生的生命历程与医疗保险路径选择

中国医疗保障制度影响了大学生的生命历程，不同医疗保险路径选择与大学生生命历程通道密切相关。1998年之前，一个人一旦考取大学，其身份即转变为国家干部，就读高等学校期间除了享受相应津贴之外，医疗待遇也和其他国家干部一样，甚至毕业之后工作也由国家统一分配。这样制度安排的出发点是将大学生群体视为社会主义建设的后备军。在这样的历史脉络下，中国大学生医疗保障制度对于公费医疗模式的改革会沿着过去制度的遗绪，在提高医疗保障覆盖率的同时，保留过去以身份、户籍和职业来安排每一个人的保障制度，将医疗保险切割成不同的模式以适应不同群体。这样一方面比较容易以渐进方式推动改革，另一方面不会对中国社会现有各项制度安排造成太大冲击。

图1：大学生生命通道抉择与医疗保险选择路径①在中国除职工医疗保险有强制性要求之外，城镇医疗保险和新农合均以“自愿”为参保原则，因此医疗保险选择路径未考虑不参加保险这类群体。

从第一段生命历程向第二段大学阶段的转折来看，不同户籍身份的应届高中毕业生在考取上海高校之后将以上海居民的身份来被纳入城乡居民基本医疗保险。而当第二段生命历程从大学生进入职业的转衔中，上海市大学生医保改革为毕业大学生后预留了半年的保险存续期，即大学生医疗保险能够保障大学生从毕业6月份底开始，直到当年12月底，多了半年医疗保障时间。在毕业之后，非上海生源的大学生以工作、落户、居住三种身份而获得上海市的职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，离开上海赴外地工作的毕业生则要参加当地的社会医疗保险。从大学生不同的生命历程和医疗保险选择路径来看，医疗保障制度与大学生生命历程制度化交织在一起，影响到每一个大学生如何抉择未来职业发展和生命历程通道。

四、大学生生命历程弹性化与医疗保障制度面临的挑战

中国大学生生命历程被医疗保险制度纳入不同保障路径的同时，近年来又出现了大学生生命历程通道重组的新现象。从历史时间来看，高校扩大招生后以下三个重要时间点的政策对制度化的大学生生命历程带来了冲击。

一是1999年的高等教育扩大招生规模，当年普通高等院校本专科生较1998年扩招50 多万人，在校生人数同比增加了100 万。高校招生人数的增加一方面增加了大学生医疗保障的财政压力，迫使高校不得不以“双轨制”来保障计划外大学生的健康，另一方面高校扩招政策改变了被扩招大学生及其家庭的命运。1999年之后应届高中毕业生的生命历程通道被高校扩招政策拓宽了。从那时候起，中国接受高等教育人数逐年增加，截止2017年在校大学生已经超过3000 万人。就生命历程阶段的转衔来看，高等教育扩大招生政策也使得中国现如今每年有3000 多万介于18-25 岁的青年人处于高等教育阶段，而在过去这些青年人的大部分都将于高中毕业后进入劳动力市场。因此，1999年高校扩招是对传统大学生生命历程制度化的第一波冲击。

二是2001年教育部取消报考高校者的年龄、婚否等限制，彻底向社会开放高考报名资格。尽管高等教育招生方式没有改变，但是一系列限制性要求取消后，越来越多社会人士也可以报名参加高考。在过去，沿着高中到大学的升学路径几乎是唯一的生命历程通道，但是高考报名限制的取消带来了更加弹性化的生命历程。一方面高中毕业之后可以不再将立刻就读大学视为唯一出路，另一方面报考大学也不再视为是高中应届毕业生的特权。在这两方面影响下，高中到大学这一段已经被制度化的青年生命历程开始逐渐松动。特别是近年来，在放宽高考报名限制和终生学习观念的影响下，先工作再就读大学、边工作边读大学或第一个大学学位完成后再读第二个学位等不同类型的高等教育求学路径为多样化的生命通道提供了新的可能，也造成了大学生生命历程更趋弹性化。

三是2004年教育部取消普通高等院校在校学生的结婚限制。1978年恢复高考后，因历史原因造成了录取大学生的年龄跨度大，当时早已结婚生子的报考者并不在少数。但是进入1980年代后，逐年录取应届高中毕业生的高校招生政策日趋稳定，进入大学就读的青年生命历程通道大多沿着高中教育向大学教育转衔，在这期间几乎不会出现结婚事件。在2004年之前，中国普通高等学校学生规范中禁止大学生在校结婚，一经发现学生将面临开除学籍等严厉的处分。在校大学生结婚限制的取消一方面是2001年开放高考报名资格政策的延续，另一方面则是在《立法法》出台后对婚姻法刚性要求的一种调整。从那时起，中国大学生在校结婚、生育等均被视为是合乎法律规范的行为，而这也造成了大学生生命历程通道越来越多样化，大学生个人生命历程也越来越走向弹性化。

在这样的三重冲击之下，越来越多不在标准化生命历程通道中的大学生无法享受到现有大学生医疗保障服务，这些处于弹性化生命历程的大学生暴露于健康风险之下，个人不得不承担更多的维护自身健康的责任，只能从家庭寻求更多的支持和帮助。因此，当前医疗保障制度面临着大学生生命历程弹性化带来的如下挑战：

首先，现行中国各项医疗保障制度是以“就业”为政策出发点，职工医疗保险与城镇居民基本医疗保险的差别在于：前者强调个人与企业共同缴费，而后者则是国家补助个人缴费。大学生群体尽管享受到国家对于中小学生的财政补助政策，但是补助并非直接进入城镇居民医疗基金之中，而是以财政补助形式挹注到各高校，以校医院门诊服务形式为大学生提供医疗服务。尽管几乎中国各地高校校内医疗均可以报销90%左右门诊费用，但是各校医院医疗水平和资源的巨大差异造成了大学生对于校医院的不信任，进而拒绝参保大学生医疗保险。

其次，大学生医疗保险年资中断和接续存在问题。尽管大学生每年缴费并享受到基本医疗保障，但是无法将其缴费记录转为缴费年限，这就造成原本具有职工医疗保险的人报考大学，特别是申请研究所面临医疗保障制度的一种抉择：是中断职工医疗保险缴费年限去求学，还是保留职工医疗保险选择在职硕士研究生班就读。那些高中毕业直接工作后再去报考大学的人也会面临此抉择，在现行制度下，他们只能选择自学考试或成人教育才可以实现既工作又读书，既不失去社会保险缴费年限又能够完成学业。此外，尽管上海市大学生医疗保险基于毕业大学生半年时间的保险延续，但是对于超过半年无法找到工作或毕业后想要自主创业的大学生而言，现行医疗保障制度未能关注到这一段弹性化的生命历程。

最后，教育部取消结婚限制，允许大学生在校期间结婚生育亟需为大学生弹性化生命历程提供制度性保障。近年来，中国高校为在校生育的女大学生提供了休学和弹性化学制等多方面的支持。新闻媒体报道的高校毕业典礼上也陆续出现和国外类似的大学毕业生怀抱可爱婴儿一起拍摄毕业照的画面。但是现行医疗保障制度对于女大学生与生育相关医疗保障却未能与取消结婚限制再次同步及时调整，这造成了女大学生的产前检查、妊娠分娩等生育相关医疗服务几乎都是靠大学生个人及其家庭承担，个人和家庭成为对女大学生生育行为医疗保障的主力。目前，中国政府为提高生育率已经开始了全面放开二孩政策，各项促进生育的社会政策也正陆续出台。此外，全国部分城市开始试点职工基本医疗保险与生育保险合并办理，这为今后通过社会保障制度改革促进生育率提供了新的可能。在这样的情形下，国家更应该承担起对女性大学生在校生育的健康照顾责任，让更多选择在校结婚、生育的女大学生享受到基本医疗保障，维护好她们及下一代的健康福祉。

五、未竟的改革：从大学生医保迈向全民健保制度变革

纵观国际先进国家或地区的医疗保险制度发展，大多是从无到有，从部分人群到全部人口，从不公平向公平发展的。王绍光（2005：111-114）利用第三次国家卫生服务调查分析数据对中国城镇不同社会经济群体之间的差异进行经验分析后指出，中国卫生保健筹资和卫生保健利用存在不公平现象。特别是卫生保健筹资的累退性日益增强，导致一种危险，即享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不到服务。无独有偶，这样的不公平现象也出现在大学生医疗保障之中，刀福东（2014：179）研究指出，一方面在大学生健康状况影响因素中，来自农村、父母教育水平较低的大学生面临着更多的健康风险，另一方面父母教育程度、父母收入等家庭因素又影响到大学生医疗保险支付能力。上海市未参加社会医疗保险的大学在校生数量约20%，这一方面源于低社会经济地位大学生较低的医疗保险支付能力，另一方面则是大学生医疗保障政策未能及时回应弹性化生命历程。

当大学生生命历程弹性化现象出现后，青年大学生面临不同职业发展及生命通道的抉择。在此背景之下，中国医疗保障政策也面临着多重冲击。对于现行大学生医疗保障制度如何回应这样的冲击，最后有几点可供讨论：

首先，中国社会医疗保险需要改变以“就业”为中心的制度逻辑。1998年职工医疗保险实施后，传统中国劳保医疗中的眷属保险被取消，造成了未成年人和依赖者无法进入当时社会保障制度，成为了被制度排除的人群。2007年颁布的城镇基本医疗保险完全按照职工医疗保险的制度逻辑来设计，强调个人对健康的负责而忽略了家庭的团结和互助，这也是大学生医疗保险纳保率低的根本原因。2008年美国奥巴马医疗方案为帮助青年人参加医疗保险，其中重要的政策就是强调父母已经商业保险可以追加子女保险（Cohen et al.，2019）。因此，如何在医疗保障制度中强化家庭成员之间的互助是回应弹性化生命历程的重要政策视角。

其次，中国医疗保障制度需要对大学生弹性化生命历程的全生命周期予以更加保障。方舒（2011：52-53）认为，大学生新医保制度的建立必须将制度衔接性纳入政策考虑范围，当前新的大学生医保制度出现了时间、地区和制度三方面的接续问题：一是毕业与就业之间的时间落差存在“保障真空”，二是属地管理的大学生医保对于灵活就业的毕业大学生“保障几乎空白”，三是大学生医保与新农合之间也存在一定程度的重叠现象。这些问题的背后恰恰是大学生生命历程弹性化所带来的，多样化生命通道给了大学生不同选择的可能，传统的以就业为核心的医疗保障制度设计既无力保障偏离标准化生命通道的大学生，也无法实现《“健康中国2030”规划纲要》提出的覆盖全生命周期的健康维护目标。

最后，大学生医疗保障制度最为核心的问题在于：中国现有的户籍制度等一系列身份排除制度造成差别化的福利待遇。过去十年，尽管医疗保障制度越来越强调整合城乡间的差距以及职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险间报销比例的悬殊差距，但要真正实现大学生的全面医疗保障，一方面必须改革现行户籍制度造成的差别化福利待遇的现状，通过制度的公平设计来保障每一个大学生无论其户籍、居住地、家庭条件等存在何种差异均可以无条件参加社会医疗保险。另一方面，从长远来看，职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度应整合成为统一的以强制为基础的社会医疗保险，仿效台湾地区全民健康保险的形式，透过“强制参保”来保障每一个人的健康，从而实现从大学生医保迈向全民健保制度变革。