大学生参加城镇居民基本医疗保险激励机制设计

张晓香 张鸥 杨希 陈莉

一、引言

2008年10月国务院办公厅下发文件《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119 号），该文件规定大学生按照自愿参保原则参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保），参保缴费来自大学生个人缴费和政府补助。在统一缴费条件下，自愿参保将会使得医疗保险市场出现逆向选择行为，即健康状况差的高风险者选择参保，低风险者退出保险不参保（科尔奈、翁笙和，2003：147）。正如本研究的调查数据显示，A 校2018年退保率高达36%，连续五年大学生参保率均不足80%。逆向选择行为将导致参保人群整体风险和保险赔付较高，造成保险基金亏损，影响制度可持续发展。同时逆向选择也使得医保全覆盖更加困难，更严重的将导致部分大学生群体失去基本的医疗保障，而增加大学生群体及家庭的经济负担、影响大学生个人发展。

国内外学者从理论和实证方面对医疗保险市场逆向选择都进行了较成熟的研究。Cutler and Zeckhauser(1997：218-223)利用模拟实验证实了美国医疗保险市场逆向选择的存在，表现为伴随医保缴费的增加，越来越多的人退出了保险,但是老年人却选择继续留在保险市场。中国学者对我国新型农村合作医疗（以下简称新农合）、居民医保的参保行为进行研究发现，社会基本医疗保险尤其是新农合、居民医保存在严重的逆向选择行为，表现为健康风险更高的老年人、低学历、低收入居民参保概率更高（张欢，2006:41-49；朱信凯、彭廷军，2009:79-88；臧文斌、赵绍阳、刘国恩，2012:47-70；任燕燕、阚兴旺、宋丹丹，2014:54-63）。张欢还指出由于我国医疗保险的体制性缺陷，逆向选择行为将长期存在。关于逆向选择的原因，学者指出逆向选择主要是因为保险人对参保人健康状况相关的信息掌握太少，与参保人之间存在严重的信息不对称，因此难以形成帕累托最优状态下的保险合约（张维迎，1996:331）。医疗保险市场逆向选择的规避，绝大多数学者都提倡政府干预保险市场，例如实施强制保险、进行补贴和政府管制（Boadway et al．2006:279-298；林义，1997:65）。也有学者建议采取市场化手段来克服逆向选择问题，提倡保险人针对不同风险水平设计不同保费和保险范围的多样化保单，供不同类别的参保人自主选择不同的保险合同，从而实现不同风险的分离均衡（Rothschild &Stigliz,1976:629-649; Wilson,1977:167-207）。

尽管国内外专家学者对保险市场的不同险种、不同参保群体的逆向选择行为已经进行了较为深入的研究，但是罕见针对大学生这个特殊群体的逆向选择行为进行的研究。国家统计局数据显示，2018年我国在校大学生达2695.8万人。本文将利用问卷调查的数据，对数量如此庞大的大学生参加居民医保的影响因素和逆向选择行为进行实证检验和理论分析，以期更全方位分析我国医保市场的逆向选择，同时为提高我国大学生的自愿参保率提供建议。

二、大学生参加居民医保逆向选择的理论分析

（一）大学生医保的政策沿革

随着社会主义市场经济的发展，医疗卫生总费用不断上升，加上高校扩招导致在校大中专学生数量也逐年递增，医保基金支出压力随之大幅增加，同时大学生群体的整体医疗水平下降，因此导致针对大学生群体的医疗保障体系也发生了一系列变革。大学生医疗保障制度大致经历了公费医疗、多元化保障、社会医疗保险三个阶段（张慧，2011：86-87）。

1.公费医疗阶段

建国初期，高等院校在校大学生属于公费医疗保障范围，按照高校所属级别，国家财政部门统筹拨付医疗经费，中央部属高校学生60元/人/年，地方省属高校学生40 元/人/年，而各高校的二级学院、独立学院、民办高校以及招生计划外的学生则被排除在公费医疗待遇之外。大学生参加公费医疗的初期，高校学生的健康得到了较高水平的保障。但随着高校扩招和医疗费用的快速上涨，公费医疗模式的弊端逐渐暴露：高校医院严重亏损、政府财政负担越来越重等。大学生公费医疗改革势在必行。

2.多元医疗保障阶段

随着市场经济的发展，高校开始对大学生医疗保障体系进行了不同路径的改革。一种做法是完全抛弃公费医疗模式，将高校大学生的医疗风险全部转嫁给商业保险公司，保费由学校和学生个人按照一定比例共同分摊。商业保险形式很好的转嫁了大学生的医疗费用风险。但是由于商业保险的保费相对较高，而且采取自愿参保的原则，因此多数大学生由于经济、保险意识不强等原因退出商业保险而失去医疗保障。另一种比较有代表性的做法则是公费医疗、商业医疗保险、医疗救助等并存的混合形式的保障体系。这种形式同样面临公费医疗资金不足、商业保险理赔难等问题。

3.基本医疗保险阶段

在全民医保的背景下，2008年10月国务院办公厅下发文件《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119 号），该文件规定“在自愿参保的原则下大学生群体开始被纳入到居民医疗保险中”。2009年4月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）再次提出:“2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”。至此，在校大学生群体被全面纳入到社会统筹的城镇居民基本医疗保险。

大学生在自愿原则下参加居民医保，其缴费以个人缴费为主，政府给予适当补助。《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》第三条指出“个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排”。国家医疗保障财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中指出提高居民医保筹资标准，2019年财政补助标准达到每人每年不低于520 元，个人缴费达到每人每年250 元。调查样本市大学生参加居民医保的缴费标准与国家政策一致，2019年大学生每人每年个人缴费250 元，财政补助520 元。个人筹资部分全部由大学生个人承担，而且历年如此。

（二）大学生逆向选择问题的表现与影响

大学生群体健康状况相对较好，在居民医保自愿参保原则下，出现退保的逆向选择行为。调查数据显示，大学生退保的原因依次是定点医疗机构（校医院）服务水平太差、健康状况良好、经济原因、学校医保宣传和管理等。但无论哪一种原因选择退保都将可能影响我国全民医保制度实施和可持续发展。

1.影响医保全覆盖

2009年，我国开始全面推行全民医保。国家医保局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年末，基本医疗保险参保人数134452 万人，参保覆盖面稳定在95%以上。然而大学生城镇居民医保逆向选择的存在，意味着会有一部分大学生可能没有覆盖，全民医保体系和城乡基本医疗卫生制度也难以健全。

2.影响医保基金平衡和可持续发展

大学生参保过程中的逆向选择将影响医保基金的收支精算平衡。大学生参加的城乡居民医保虽然资金有部分来自财政补助，但是本质上依然是一种保险制度。任何保险制度可持续发展的关键是建立在精算基础上的基金收支平衡。因为保险的技术基础是大数法则，即参加保险的人越多，制度的运行成本越小，每个参保人分摊的损失补偿越少。但是在大数法则原则下精算的保费，即保险的价格类似平均价格。在平均水平条件下，自愿参保的险种出现逆向选择行为将导致实际损失概率的增加，最终增加该价格水平下的保险补偿，从而影响医保基金收支平衡。

虽然实际上大学生并不是居民医保的全部参保人，但大学生逆向选择行为也在一定程度上影响医保基金精算平衡。我国基本医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。大学生逆向选择的结果一方面增加了体弱多病个体对医保基金的消耗，另一方面健康个体的退保导致医保基金收入的减少。医保基金的精算收支平衡是制度可持续发展的关键。2013年的医保基金档期出现赤字的地区中，有4 个省份是发生在职工医保中，3 个省份发生在居民医保中（王东进，2015：5）。

（三）基于机制设计理论的大学生逆向选择规避

机制设计是一种特殊的不完全信息博弈，是Hurwicz 开创并由Maskin 和Myerson 做出发展的理论。机制设计主要研究在自由选择、自愿交换、信息不对称及决策分散化的条件下，委托人设计一套机制来达到既定的目标。信息不对称带来两类问题：逆向选择和道德风险。逆向选择是交易前隐藏参与人的类型，道德风险指交易之后代理人隐藏自己的行动。本文将重点关注逆向选择问题的结局，即逆向选择的机制设计。

医疗保险市场克服逆向选择的机制主要有团体保险、信息机制、捆绑参保、等待期和健康体检等。

1.团体保险

个体保险的参保人是个体的合同，而团体保险的参保人一般是用人单位团体。团体保险如美国的雇主保险，个体保险如大学生参加居民医保。个体保险合同容易受到逆向选择的影响，但是团体保险合同却可以看成一种客服逆向选择的机制。

Akerlof 在研究保险市场逆向选择时，便将团体保险看作克服逆向选择的一种机制（Akerlof，1973:448-500）。团体保险是美国医疗保险市场最普遍的保险形式，多数雇员和家庭都是通过雇主团体保险计划来参保，而不是通过购买个体保险合同来参保。因为相对于保险人而言，雇主掌握更多雇员的健康信息，因为健康是雇佣的先决条件。因此，保险人何以通过雇员的团体保险计划来识别个体的健康风险，从而抑制信息不对称带来的逆向选择。另外团体保险实行集体参保，便限制了团体内部成员的退保。这种模式类似于政府的强制参保，但是却有着本质的不同。团体保险是一种市场演化机制设计，政府强制参保却是一种政府强势干预行为。

2.信号机制

Rothschild 和 Stiglitz 在对保险市场逆向选择问题的研究中，认为参保人的类型是一种私人信息，但如果能够设计两种或多种奖罚机制，使得不同类型的参保人能够在这种机制下比在其他机制下表现得更有利于保险人，便可以通过个体的自我选择使其私人信息成为公共信息，从而弱化参保人与保险人之间的信息不对称（Rothschild,Stiglitz，1976：629-649）。

竞争性的保险市场中，保险公司并不是给保险合同一个价格，使参保人在单一价格下任意购买所有保险合同，而是提供的价格与数量的差异化合同。通过不同的价格、数量与保障水平的差异化合同，激励参保人依据自身的健康状况、风险状况来选择相应的保险合同。基于此，我国学者提出“柠檬定价”，基于风险不同来设计不同保障范围和保费的合同，并建立激励相容机制，来解决新农合中的逆向选择问题，而风险分类则可以通过与当地政府部门、农业与农村金融部门结合，并搜集整理农民风险信息，以此来设计和实施差异化合同（朱信凯、彭廷军，2009：79）。

三、大学生参保逆向选择的实证检验

（一）模型选择

本研究是为了检验A 校大学生在参加大学生医保时是否存在逆向选择，模拟并检验已通过卡方检验的12 个显著性影响因素（大学生的户口类型、所在年级、主修专业、自评健康、既往病史、过去一年医疗支出、对门诊报销政策的了解度、对定点医疗机构的了解度、学校是否有相应的政策宣传、政策宣传工作满意度、报销结算工作满意度和定点医院的工作满意度）对大学生逆向选择的贡献度。本研究的被解释变量为“大学生是否参加大学生医保”，其只有两种定性结果：参加和退出，为二分类变量，因此本研究选取二元logistic 回归模型进行分析和研究。

在对大学生参加居民医保进行单因素分析卡方检验时，我们已经定义过变量。被解释变量为Y1，取值0 表示参加医保，取值1 表示退出医保；通过了卡方检验的12 个显著性因素作为解释变量。

记大学生参加大学生医保的条件概率为P(Y=0|Xi)=Pi,则大学生退出大学生医保的概率为1-Pi，所以得到二元logistic 回归经验方程为：

其中，β0为常数，β1…βk为变量系数，ε 为随机扰动项，(Pi/1-Pi)为相对风险又称事件发生比（odds）。

因此，计算odds 事件发生比，需要对回归系数β1…βk 进行估计，这里采用最大似然估计法。

（二）变量选择与变量说明

本研究通过A 校在校大学生当前是否参加大学生医保及影响因素来判断是否存在逆向选择行为。

被解释变量为“您目前是否参加大学生医保？A.是、B.否”，A 表明当前参保，B 表明当前没有参加大学生医保。

解释变量分成6 个大类17 个问题来进行问卷设计和实证分析（表1）。6 个大类是：人口社会学特征、个人健康状况、政策知晓度、政策宣导、参保人对医保的满意度、参保人对医疗服务满意度。其中满意度的测量利用李克特量表，分为非常满意、比较满意、一般、比较满意和非常不满意。

（三）数据来源

本研究使用的数据来自专家咨询基础上的自行设计问卷调查。根据预调查结果对原始问卷进行修改形成正式问卷。利用四个月的时间，采取分层抽样的方法对学生宿舍不同楼栋不同楼层不同宿舍不同床铺的学生进行面对面调查，收集样本涵盖不同年级、不同专业的学生，确保调查的随机性和代表性。

正式调查共发放问卷390 份，回收380份，其中有效问卷为378 份，问卷回收率为97.44%，问卷有效率为99.47%。在378 名大学生中，男生占比28.6%，女生71.4%；城镇户口占比47.4%，农村户口52.6%；在各年级的分布为大一31.5%，大二38.6%，大三20.6%，大四7.7%，大五0.3%以及研究生1.3%；医学类专业（中医学、临床医学、药学、检验学等）学生占比50.5%，非医学类专业（管理学、信息工程、外国语学、海外教育等）学生49.5%。378名大学生平均每月生活费为1191元，月均生活费低于平均水平的占比64.6%，2.1%的学生达到2000 元及以上。79.6%的学生认为自己的身体健康状况为一般及以上水平，参加大学生医保的占比64%，退出大学生医保的占比36%。

表1：定义变量与设置标签

利用克朗巴哈α 系数对问卷调查结果的稳定性进行估计，结果显示影响大学生参保的因素个人特征的8 项指标α 系数为0.735，接近0.8，说明该问卷的信度较好。另外使用因子分析法对问卷的效度进行估计，通过对17个变量进行因子分析的结果显示KMO 指数为0.715＞0.7，而将17 个变量提取成6 个主因子，旋转后的载荷矩阵显示17 个变量的每个选项只在一个主因子成份上（如表2），且载荷值均大于0.6，因此本研究的问卷调查设计是满足效度的要求，能准确估计大学生参保的影响因素及影响程度。

（四）大学生参保的单因素分析

将表1中的17 个解释变量分别与被解释变量进行卡方检验的单因素分析，目的是识别众多因素中影响是否参保的显著性因素。

卡方检验结果表明，大学生的户口类型、所在年级、主修专业、自评健康、既往病史、去年医疗费用支出、对门诊报销政策的了解程度、对定点医疗机构的了解程度、学校是否有相应的政策宣传、宣传工作满意度、报销结算满意度和定点医院的满意度这12 个因素，p 值均小于0.05，说明这12 项因素对A 校大学生是否参加大学生医保有显著性影响。其他因素（性别、月生活费、周围人患重病情况、住院报销了解度、对医保缴费工作满意度）的p 值均大于0.05，说明这些因素对A 校大学生是否参加大学生医保无显著性影响。

表2：旋转成份矩阵

（五）logistic 回归结果与分析

根据表3的结果，p 值小于0.05 显著性水平的解释变量进入最终模型，这些变量是：户口类型、所在年级、主修专业、自评健康、去年医疗支出、门诊报销政策了解度、医保政策宣传度、定点医院工作，它们对方程的贡献率是显著的。

表3：模型估计结果

依据数据结果，建立回归方程如下：

因为解释变量的p（Sig）值都相对较小，则主要结合EXP(B)列的系数值进行分析。明显看出影响程度最大的是政策宣传（EXP（B）=3.792），其次是户口类型（EXP（B）=2.433），再者是主修专业（EXP（B）=1.915），最后是自评健康状况（EXP（B）=1.415）和所在年级（EXP（B）=1.402），而其他因素影响程度并不大。

1.户籍、年级、主修专业等个体特征影响参保

非城镇户籍大学生退保可能性是城镇户籍大学生的2.433 倍。非城镇户籍大学生更倾向于退保的原因是自身经济条件所限还是健康、保险观念问题是值得深究的问题。这同时提醒大学生所在学校，尤其是非城镇户籍学生较多的省属院校，工作人员应该在政策宣导过程中关注这部分非城镇户口学生的参保情况。

在其他条件不变的情况下，高年级大学生退保可能性是低年级的1.402 倍。高年级大学生倾向退保的原因，一是随着大学生活的推进，大学生对基层医疗服务质量预期的降低；二是学校强制性划扣保费和繁琐的退保手续，让刚入大学的新生心生敬畏而放弃退保，但随着时间推移，由于医疗服务质量低下等原因，导致另外退保率的上升。

数据表明，非医药类专业学生的退保可能性是医药类专业的1.915 倍。这与二者医药健康理念的差异密切相关。另外，非医药专业的大学生在就医过程中难以像医药专业学生那样积极参与医生的诊疗，在信息严重不对称的现实条件下，只能由医生替自己决策。在这种情况下容易出现医疗供方的道德风险，如大处方、过度检查等。医疗供方道德风险行为使得大学生医保的门诊报销额度快速消耗，而之后的门诊费用将是全部自费。基层医疗机构的道德风险行为对非医药专业大学生后期的自愿参保率形成较大的负面影响。

2.自评健康差的大学生更倾向于参保

自评健康因素对大学生是否参加大学生医保有显著性的影响，且影响方向为正方向。数据显示，认为自己身体健康状况非常好的学生，退保可能性是自认为身体非常差的学生的1.415倍。从风险评估的角度出发，自评健康较差的学生群体属于高风险群体，而自评健康好的学生为低风险群体，高风险群体的参保意愿高于低风险群体，低风险群体的退保意愿高于高风险群体，这是非常典型的逆向选择行为。

过去一年医疗支出对大学生是否选择参加大学生医保有显著性影响，是负向影响。结果显示，过去一年医疗费用支出高的学生的退保可能性要比过去一年医疗费用支出低的学生低；过去一年医疗费用支出低的学生退保可能性是医疗费用高的学生0.654 倍。过去一年高额的医疗费用支出会使大学生的风险意识得到加强，他们会开始寻求一种报销补偿机制来减少医疗费用的支出；另一方面，过去一年高额的医疗费用支出也说明这部分学生的风险较高，因此这部分学生更愿意参加大学生医保，这正说明逆向选择的存在。

3.政策宣传对参保率有积极影响

政策宣传对大学生是否参保具有显著性影响。政策宣传从两个指标测度：门诊报销政策知晓度、医保宣传。结果显示，对门诊报销政策了解低的大学生退保可能性是对门诊报销政策了解程度高的大学生的1.62 倍。另外，在高校已有不同程度医保政策宣传的情况下，认为没有医保政策宣传的大学生退保可能性更高，是认为有政策宣传的大学生可能性的3.972倍。因此，高校不仅要加强医保政策宣传，更应注意政策宣传的方式方法，确保所有学生持续对医保政策有清晰的认识。

4.医疗服务水平低制约参保率提升

对定点医疗机构服务的满意度与自愿参保率显著负相关。大学生与其他参保人的不同之处在于基层定点医疗机构是校医院，一方面限制了大学生的就医选择，参保大学生必须先在校医院诊疗，超出其诊疗服务能力才会开具转诊证明，参保学生才可能选择其他优质医疗机构；另一方面由于政策的原因校医院缺乏竞争，对大学生参保人群的诊疗态度和服务质量都有待提高。校医院医疗服务质量严重制约大学生的自愿参保率，结果显示，对医疗机构满意度低的参保大学生退保可能性是满意度高的大学生的1.54 倍。

因此，在大学生医保制度改革中应重视基层定点医疗机构的医疗服务质量，建议像其他城乡居民参保人一样可以自由选择基层医疗机构就诊，而不是指定必须校医院就诊。如此引入竞争之后，校医院迫于患者数量的考虑而改善服务态度和质量，在此基础上提高大学生参保人群的基层就医满意度和自愿参保率。

上述结果表明，A 校大学生医保的自愿参保率较低的原因是多方面的：一是校方等相关主体宣传不到位；二是校医院医疗服务供给质量低下；三是大学生的自选择行为。这三方主体因素相辅相成，必须协同共管才能解开大学生自愿参保过程的逆向选择困局。否则，长期的逆向选择将出现与“二手车市场”一致的结果，因过多的低风险人群退出，平均风险损失不断提高，相应的承保费率也不断提高，进而导致更多人退出，最终整个保险市场萎缩，可保风险变为不可保风险（张庆洪、韩海容，1997：15-18），最终影响制度的可持续发展。

四、大学生参保激励机制设计

基于上述理论和实证分析，本文提出从以下几个方面提高大学生居民医保的自愿参保率。

（一）加强大学生医保政策宣传

高校是否有全面且持续的医保政策宣传，是影响大学生参保的重要因素之一。建议高校重视大学生医保政策的宣传，以大学生喜闻乐见的、多样化的形式开展宣传工作。例如，可以利用班级班会团课时间进行专题讲座、发放宣传手册、在校园内悬挂宣传标语、设立大学生医保宣传栏来拓宽大学生接触了解大学生医保政策的广度；同时，高校可以组织社会保障类相关专业学生进行相关课题研究和汇报来提升大学生对医保政策的认知深度。

（二）建立隐性强制参保机制

逆向选择行为是自愿参保原则下的产物。在尊重城乡居民（大学生）自愿参保的基础上，可以采取一些隐性强制参加手段来防范和减少逆向选择行为。

对于高校而言，可以在大学生日常管理制度中设计相关隐性条件来提高大学生医保的参保率。例如，在参加大学生户外实践活动、优秀班集体评选等参评指标构建过程中可以考虑将大学生医保参保率作为考核指标之一等。

（三）提升基层医疗资源配置

我国医疗资源配置存在结构性失衡，优质医疗资源主要集中在大医院，而基层医疗机构的配置相对薄弱。这就造成了参保人对基层医疗机构服务质量、服务态度等方面的不满。医疗市场的供给严重影响医保市场的需要。因此，提高大学生自愿参保率，应注重大学生医保定点基层医疗机构水平的提升。在注重门诊服务质量的同时，也应该增加补偿、完善门诊报销的政策（邵斌，2019：164-165），吸引更多学生群体加入，降低医保基金的运行风险。

（四）实施差别费率、实现分离均衡

政府可以尝试实施“差别费率”，设计不同保费对应不同保障水平的保单，使得不同风险类别的个体参加不同档次的保险（臧文斌、赵绍阳、刘国恩，2012：47-70），实现博弈分离均衡。分离均衡是信息不对称条件下提高市场效率的有效机制，即信息弱势方通过设计不同价格水平的菜单供信息优势方选择，使得拥有不同信息的信息优势方不隐瞒自己的信息和行动，来实现不同私人信息的人选择不同的均衡策略，以提高市场效率。