构建多维度血液保障新方案

——江 颖 潘纪春 刘晓敏 乔 木 王金慧 张晓娟 迟红旭 张雷英 马春娅 封彦楠 王 旖 汪德清

1主题选定

针对圈员提出的11个备选主题，以5-3-1评价法，从重要性、可行性、迫切性、圈能力4方面进行打分评价，“医院血源短缺条件下构建多维度血液保障新方案”以224分位居首位，被选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：解放军总医院第一医学中心每年收治疑难病例数达6.58万人次，手术量达9.12万例。近年来，该院临床用血量始终呈上升趋势。医院输血科2017年年采血量达10.68吨，占北京市采血量的11%，其中56%来源于互助献血。为规范血液来源，2018年原北京市卫生计生委和北京市红十字会发布《关于强化无偿献血与临床用血管理工作的通知》，要求从2018年2月10日起全面停止互助献血，一时间多家医院出现血液供不应求现象。该院也面临同样问题。合理保障临床用血一直是输血管理领域研究的热点。查阅文献发现，自体输血和限制性输血是解决临床用血的两种主要方式。在20世纪80年代-90年代，由于HIV的广泛传播，自体输血在1992年达到高峰[1]。到20世纪末，日本术前采集2单位～3单位自体血病例已达80%～90%[2]。澳大利亚与欧美等发达国家择期手术患者采用贮存式自身输血人数高于60%[3-4]。近年来，我国自体输血也呈逐年上升趋势[5-9]。限制性输血概念在2016年由AABB(美国血库协会，American Association of Blood Banks)指南[10]提出，其目的在于限制Hb在70g/L～90g/L的患者进行红细胞输注。国内外都有采用限制性输血策略对患者进行干预的研究[11-16]。为在血源短缺条件下保证临床医疗工作正常运转，该院输血科以开源节流为核心，以多学科协作为保障，从采血、储血、供血3个维度出发，探讨构建保障临床用血新方案。

图1 多维度构建血液保障模式示意图

2活动计划拟定(略)

3课题明确化

3.1模式构建(图1)

3.2现状调查

2017年11月6日-17日，圈员从人员、制度、方法、材料、信息5方面，运用数据调取、访谈、现场查看等方法，分别对无偿献血、临床用血、自体输血现状及问题进行把握，见表1的“现状水平”栏。

3.3攻坚点发掘(表1)

3.4攻坚点整合

对以上选定攻坚点进行整合，共得到9个攻坚点：(1)加强无偿献血知识宣传；(2)提高团队协作能力；(3)建立血液管理制度；(4)规范临床用血管理；(5)规范无偿献血优先用血制度；(6)增加输血科门诊业务；(7)制定急救监测设备配置方案；(8)改善自体采血环境；(9)加强自体输血知识宣教。

4目标设定

(1)无偿献血率从44%提高到100%。设定理由：无偿献血为医疗用血直接来源，献血者构成比行业标杆值为100%。

(2)择期手术患者自体输血率从30%提高到35%。设定理由：三甲医院评审要求自体输血率达35%。

(3)限制性输血执行率从39%提高到50%。

(4)自体输血评估率从28%提高到87%。

5方策拟定(表2)

6最佳方策追究

从障碍判定、副作用判定、消除障碍等对拟定方策进行追究，见表3。

结合表3，对选定最佳方策进行整合，共整合为4大对策群组：(1)多维度精准宣传；(2)提高团队协作能力；(3)建立多元化用血管理平台；(4)优化采血模式和环境。以上对策群组经得失分析、PDPC分析，予以实施。

7最适方策实施与检讨

方策群组一：多维度精准宣传

对策内容：(1)制作无偿献血宣传手册并广泛发放；设立无偿献血微信公众号，定期发布无偿献血相关知识。(2)利用部队单位集体采血日、国家法定节假日、国际献血日、学习雷锋日等，在献血车和科室开展无偿献血宣传活动。(3)制作贮存式自体输血健康宣教手册，内容包括自体输血概念、优势、采集方式、准备须知、采集后指导以及不良反应预防方法等，在输血科门诊和手术科室发放。(4)制作自体输血动画宣传片，在移动护理车播放。(5)鼓励科室领导、中层骨干和青年力量主动参与无偿献血。(6)输血科医师定期下临床宣讲自体输血政策；召开自体输血协调会，积极解决工作中的实际问题；发送微信问卷，促进临床医生对自体输血的了解。

表1攻坚点发掘

效果：宣传手册发放率增加71%；自体输血宣传片增加176个播放点；开展献血宣传活动及义诊11次；输血科医师进行自体输血宣传12次，发放调查问卷300份。

方策群组二：提高团队协作能力

对策内容：(1)规范业务流程，由输血医师对患者进行自体用血评估，由护士进行自体血液采集，由技师进行自体血液检测和发放。(2)明确离心岗、热合岗、无偿献血采集岗、无偿献血标本岗、无偿献血标本检测岗、异体用血申请单审核岗、成分制备岗、自体输血评估岗、自体血液采集岗等工作内容，细化岗位职责。(3)增加患者血型检测岗，缩短门诊血型检测时间。(4)延长门诊采血服务时间。无偿献血时间为每天9:30-11:30、15:30-17:30；自体采血时间为工作日8:30-11:30、14:00-17:30，周日及节日最后一天13:30-17:00。

表2方策拟定

攻坚点方策评价(分)有效性可行性圈能力总分选定加强无偿献血知识宣传加大宣传力度,提高固定无偿献血者比例576161179√加强自体输血知识宣教择期手术患者入院前到自体输血评估门诊进行用血评估615959179√输血科医师下临床宣讲,制作自体输血宣传片,发放宣传手册575957173√提高团队协作能力医生评估,护士采集615959179√增加检测技师岗位575559171√明确增加7个岗位,采血6h/d595757173√规范临床用血管理科室人员根据临床输血数据库数据,建立手术输注异体红细胞患者超剂量输血评价标准595755171√申请单审核电子化,择期手术用血提前48h审核575553165√开发智能化用血评估系统595957175√Hb70g/L～90g/L的患者进行限制性输血595761177√建立血液管理制度PDA扫描入库,逐袋电子核对616159181√将自体血液评估由患者入院后提至入院前,搭建自体输血管理平台596161181√规范无偿献血优先用血制度告知临床相关政策,采血组对常规手术用血提前48h审核535759169√增加输血科门诊业务将自体血液评估由患者入院后提至入院前,搭建自体输血管理平台576161179√制定急救监测设备配置方案向院内申报购买相关仪器575559171√改善自体采血环境设置独立房间进行二次评估,增加相关设备535557165√

注：全体圈员就每一评价项目，从有效性、可行性、圈能力进行选定；评价方式优5分、一般3分、差1分。共13人进行评分，总分195分，根据80/20原则，156分以上为选定方策。

表3最佳方策追究

攻坚点方策障碍判定副作用判定消除障碍判定方策群组加强无偿献血知识宣传加大宣传力度,提高固定无偿献血者比例缺乏无偿献血相关知识患者及家属不配合耐心解释,真诚服务√Ⅰ加强自体输血知识宣教择期手术患者入院前到自体输血评估门诊进行用血评估检验报告时间不定时效性差固定输血科血型抗筛报告时间√Ⅰ输血科医师下临床宣讲,制作自体输血宣传片,发放宣传手册临床科室接受度低打乱临床工作安排管理层面多方沟通,合理安排√Ⅰ提高团队协作能力医生评估,护士采集医护人员不足医护患构成比低增加医护人数√Ⅱ增加检测技师岗位技师岗位人员短缺增加工作量细化岗位职责,合理安排工作量√Ⅱ明确增加7个岗位,采血6h/d医技人员不足不同工作内容时间重叠统筹安排各岗位工作√Ⅲ规范临床用血管理科室人员根据临床输血数据库数据,建立手术输注异体红细胞患者超剂量输血评价标准未评价工作量大,成本高分工合作,专人汇总√Ⅲ开发智能化用血评估系统新系统研发技术不足无专业人员与信息公司合作√ⅢHb70g/L-90g/L的患者进行限制性输血不能准确掌握患者实时病情医生不配合加强与医生沟通,增加一线会诊医师√Ⅲ建立血液管理制度PDA扫描入库,逐袋电子核对无自体血接收信息系统增加工作量与工程师合作,研发自体血接收信息系统√Ⅲ将自体血液评估由患者入院后提至入院前,搭建自体输血管理平台多部门协作工作效率低加强沟通√Ⅲ规范无偿献血优先用血制度告知临床相关政策,采血组对常规手术用血提前48h审核医生对家属告知不充分、不及时激发医患矛盾督促医生对家属进行充分告知√Ⅱ、Ⅲ增加输血科门诊业务将自体血液评估由患者入院后提至入院前,搭建自体输血管理平台与多部门协作增加工作量与医疗部门沟通,加强政策宣讲√Ⅲ、Ⅳ制定急救监测设备配置方案向院内申报购买相关仪器缺乏经费空间不足,人员操作不熟练提前做好预算√Ⅳ改善自体采血环境设置独立房间进行二次评估,增加相关设备空间狭小患者满意度低,增加护士工作量对采血空间进行评估与设计;落实人员培训√Ⅳ

表4活动检讨与改进

项目优点不足持续改进方向主题选定通过多维度方案解决医院血源紧张、临床用血困难问题内容涉及范围窄,仅能覆盖有采供血资质的医疗机构自体输血仅在手术量大的科室开展,下一步将扩大自体血采集种类计划拟定根据课题实际需要延长方策实施阶段比例,对活动进度进行合理管控方策实施与检讨比原定计划延迟进一步评估各阶段运行时间,根据实际做出适当调整课题明确化充分查阅国内外文献,结合实地查检,明确实施内容对课题研究型品管圈工具运用尚不成熟加强对课题研究型品管圈工具的学习目标设定了解国际国内标杆,结合自身情况制定切实可行的目标部分内容缺乏国际国内标准充分结合实际,制定切实、可行的标准方策拟定针对攻坚点,运用头脑风暴,提出切实可行的方案涉及人员复杂,执行有一定难度加强实地考察,制定切实、可行的方案最佳方策追究根据障碍判定及评价打分,全体圈员层层分析投票选择部分操作进行实施多部门共同评估总结最佳方案方策实施采取大量适宜方策,提升魅力品质具体实施时有困难,导致实施时间延迟部分人员执行能力有限效果确认达成预期目标在分析成果方面覆盖面窄需持续观察维持效果标准化实用性与便利性兼具,操作性强对细节描述不准确进一步优化流程,修订工作制度检讨与改进总结优缺点,确定持续改进方向检讨分析存在局限性持续监测与改进团队协作圈员热情参与,配合默契,氛围融洽团队活动不够丰富进一步提高圈员的主动参与性今后展望(1)课题需进一步跟踪,以观察模式的有效性;(2)需继续学习课题研究型品管圈手法的运用技巧

效果：择期手术患者自体输血评估率达90%；血型报告提前24h；采血服务时间每周增加30h。

方策群组三：建立多元化用血管理平台

对策内容：(1)制定并推广择期手术患者自体输血和无偿献血优先用血制度，并利用院周会进行宣传。(2)开发异体用血申请单电子审核系统，电子申请单替代纸质申请单，择期手术用血申请单需提前48h审核。(3)开发智能化用血评估管理系统，与医院HIS系统连接，实时指导外科医师用血。(4)严格推行限制性输血策略，Hb70g/L～90g/L的患者控制异体血液输注。(5)开发信息化超剂量输血监测系统，电子化监测超剂量用血，违规科室准确记录，并制作成月报表定期在全院通报。(6)开发自体血接收信息系统，记录自体血患者姓名、科室、ID号、血型等信息，对自体血液进行出入库管理。

效果：择期手术患者自体输血评估率达90%，自体血采集量增加2 236U，无偿献血率达100%；输血申请单电子化审核率100%；Hb70g/L～90g/L的患者限制性输血执行率上升15%，手术患者超适应征输血率降低至8.5%。

方策群组四：优化采血模式及环境

对策内容：(1)将择期手术患者自体输血评估和采血前移至门诊，延长患者血细胞恢复时间。(2)扩大自体采血范围，将自体血分为2U全血和3U或4U悬浮红细胞。针对患者血红蛋白水平和病情制定个体化采血方案，减少患者异体血使用量。(3)优化自体采血空间，设置独立的患者采血前二次评估室、采血室和休息室。(4)应用临床采血车，增加心电监护仪、除颤仪、负压吸引器等急救仪器，在采血前、中、后对患者进行生命体征监测，保证采血安全。

效果：骨科择期手术患者入院前自体采血31人/月，平均住院日缩短0.5天；引进新设备，自体cRBC增加1U/人；采血室空间增加1.8平米/人，患者满意度上升15%。

8效果确认

(1)有形成果。利用医院平台进行无偿献血和自体输血精准宣传招募；制作自体输血宣传视频1部；设计自体血采集车并获专利1项；建立临床用血管理智能评估系统、自体血采集评估系统、自体血接收信息系统。

(2)无形成果。圈员的品管手法运用、沟通合作能力、工作积极性等较活动前有显著提高。

9标准化

共形成14项输血科管理、工作和岗位标准化作业指导书，包括：自体采血室护士工作职责、配发血组各类岗位职责、血液采集标准操作规程、自体采血患者管理制度、自体采血应急预案流程、自体储血二次评估内容、自体输血评估医师岗位职责、自体输血评价标准、自体采血室规章制度、临床输血咨询服务管理、用血后疗效评价制度、用血前评估制度、用血指导监督与会诊制度、自体储血管理制度等。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建自体输血全过程信息化管理新模式。