基于文献计量分析的我国DRGs研究现状
2019-10-23——殷希
——殷 希
1976年，第一代DRGs作为一种新型的住院患者病例组合方案由耶鲁大学卫生研究中心提出。随后，这一研究得到了美国卫生财政管理局(HCFA)的支持，并在1983年与预付费系统(Prospective Payment System)相结合，成为美国医疗费用的支付工具。美国的实践表明，实施DRGs对控制医疗费用过快增长效果良好[1]，在缩短平均住院日方面同样作用显著[2]。
因此，DRGs先后被英国、澳大利亚、德国、意大利、韩国等多个国家及地区引进。引进的方式主要有两种：一种是直接引入美国的HCFA-DRG和AP-DRG方案在本国使用，比如瑞典、挪威等北欧国家；另一种是引入病例组合技术，将之本土化，制定适合本国的方案，如澳大利亚的AR-DRG，日本的DPC等。我国对DRGs的研究始于20世纪80年代后期，本研究对国内相关研究进行文献计量分析，梳理我国DRGs研究进展和研究热点，为从业人员和科研人员进一步的深入探讨和研究提供参考。
1 资料来源与方法
本研究以中国知网的学术期刊库和博硕士学位论文库作为数据来源。采用主题检索和关键词检索相结合，对“DRGs”“疾病诊断相关分组”“诊断相关组”进行检索，采用“OR”的逻辑关系，并排除简称为“DRGs”的“背根神经节”“动态路径诱导系统”相关文献，检索中排除会议通知和新闻报道类文献资料。共检索出文献413篇，下载引文，导入NoteExpress文献管理系统。通过阅读标题和摘要，排除无关文献46篇，最终367篇文献纳入分析。
图1 国内DRGs研究文献数量-时间分布
表1词频分析前30位关键词
顺位关键词词频(次)顺位关键词词频(次)1医疗费用5816医院管理112医保支付制度4317成本核算103医疗保险3118医疗质量管理104单病种付费2519疾病诊断95住院患者2220欧洲86绩效评价1921病例组合77疾病编码1822财务管理78住院病案首页1723并发症与合并症79美利坚合众国1724老年患者710决策树1625C-DRG511平均住院天数1526影响因素512医疗服务1227病例组合指数(CMI)513临床路径1128预算管理514医疗机构1129预付费支付(PPS)415支付方式改革1130患者病历4
纳入的文献信息采用CiteSpace.5.3.R6软件进行分析，主要分析方法为文献数量分析和关键词词频分析。
2 结果分析
2.1 文献发表总量及趋势分析
对检索中出现并纳入最终分析文献的发表时间和数量进行统计分析。第一篇研究文献出现时间为1985年， 1989年发表文献数量达到相对高值(11篇)。1991年-2001年我国对于DRGs的研究文献稀少，每年不足5篇。2002年开始呈现平稳上升的趋势，这一阶段维持到2015年。2016年呈现DRGs研究的大幅增长，并在其后两年呈现出较强的上升趋势，见图1。
2.2 国内DRGs研究热点分析
通过对纳入文献的关键词进行词频分析，前30位的关键词如表1所示。词频最高的关键词是医疗费用(58次)，第2顺位是医疗支付制度(43次)，第3顺位是医疗保险(31次)。这说明国内对于DRGs的研究最关心的是其在医疗保险领域和医疗支付制度方面的应用，尤其是在控制医疗费用方面的作用。此外，单病种付费(25次)、绩效评价(19次)、疾病编码(18次)等均是较受关注的关键词。
对前30位关键词进行归纳分析，大部分关键词可以归入5类，即国外经验总结、医疗保险支付、医疗服务评价、医院管理工具和DRGs数据基础，见表2。
表2频次前30位关键词分类
类别涉及关键词 国外经验总结美利坚合众国、欧洲医疗保险支付医疗费用、医保支付制度、医疗保险、支付方式改革、单病种付费医疗服务评价绩效评价、平均住院天数、医疗服务、医疗质量管理医院管理工具医院管理、成本核算、财务管理、预算管理、临床路径DRGs数据基础疾病编码、住院病案首页、疾病诊断、病例组合、并发症与合并症
2.2.1 国外经验总结 关键词“美利坚合众国”出现频次为17次，关键词“欧洲”出现频次为9次，均属于出现频次较高的关键词。欧洲的很多国家如瑞典、英国、意大利等继美国之后较早对DRGs进行深入研究和应用[3]。这说明在DRGs研究方面，国内学者对于国外DRGs制度的分析与研究仍占较大比重。
2.2.2 医疗保险支付 这一类别涉及的一组关键词包括“医疗费用”“医保支付制度”“医疗保险”“支付方式改革”“单病种付费”。DRGs在全球范围内得到广泛应用的原因之一在于它与医保支付制度相结合，将传统的按项目付费转变为按疾病诊断组进行预付费(DRG-PPS)，达到了良好的控费效果。从目前的文献分析来看，这也是我国专家学者研究的重点方向。
2.2.3 医疗服务评价 分析显示，医疗服务评价是国内DRGs研究的热点之一，这一类别涉及到的关键词包括“绩效评价”“平均住院天数”“医疗服务”“医疗质量管理”等。DRGs作为疾病分类制度，提供了一套较传统更为精细化的评估指标，可对医院的服务能力、服务效率、学科建设和医疗安全等多维度进行评价[4]。
图2 1985年-2001年文献发表杂志分布
表3机构发文在3篇以上的统计情况
研究机构发文量(篇)被引频次(次)平均被引频次(次)国家卫生计生委卫生发展研究中心10676.70北京大学第三医院8617.63首都医科大学宣武医院7192.71上海交通大学5408.00新疆医科大学第一附属医院5255.00复旦大学公共卫生学院4225.50新疆医科大学附属肿瘤医院4174.25广东省妇幼保健院4143.50南京医科大学第一附属医院38026.67首都医科大学卫生管理与教育学院35117.00 西安交通大学公共政策与管理学院34214.00首都医科大学附属北京安贞医院3258.33上海申康医院发展中心3227.33宁夏医科大学3134.33首都医科大学附属北京佑安医院3124.00四川大学华西医院300.00山西医科大学300.00
2.2.4 医院管理工具 关键词“医院管理”“成本核算”“财务管理”“预算管理”“临床路径”可归为医院管理工具。在DRG-PPS的制度下，医院需要通过调整病种结构、压缩成本、提高运行效率，才能够取得收益。该方向是研究者从医院管理者角度出发进行探索的热点之一。
2.2.5 DRGs数据基础 DRGs数据来源于住院患者病案首页提供的患者基础信息、诊断治疗信息以及费用信息；DRGs的核心分组器也要依托于此，再结合病例组合的算法实现最终的分组。因此这一组涉及到的关键词也是研究的重点，包括“疾病编码”“住院病案首页”“疾病诊断”“病例组合”“并发症与合并症”等。
2.3 我国DRGs研究的阶段性特点
2.3.1 理论学习阶段(1985年-2001年) 国内对于DRGs的研究开始于20世纪80年代，美国实施以DRGs为基础的预付费制度两年后引起国内学者的关注和研究。1988年，北京市成立医院管理研究所对DRGs进行研究，这段时间的探索仍处于萌芽阶段，对这段时间内发表的51篇研究文献的发表期刊进行分析，见图2。其中44篇发表于国外医学，主要是对DRGs理论和国外实施DRGs经验的分析和介绍。
2.3.2 试点探索阶段(2002年至今) 21世纪初，覆盖全民社会医疗保障制度的建立对医疗服务的支付方式提出了更高的要求。北京医院管理研究所再次重启了对DRGs的研究[5]，并于2007年研发出BJ-DRGs分组器。2011年，北京在6家大型综合医院试点108个DRGs病组。2013年，上海应用DRGs对全市医疗服务绩效进行评价[6]。对发文机构的分析显示(见表3)，国家卫生计生委卫生发展研究中心发文量最多，被引频次也排名第2，起到了引领的作用。北京、上海作为较早展开试点工作的地区，发文量较多，影响较大。北京大学第三医院、首都医科大学宣武医院是北京第一批DRGs试点医院。上海申康医院发展中心是上海版分组器研发核心，这些机构均受到研究者的关注。
2017年6月，在深圳市、克拉玛依市和三明市3个城市的公立医院同步开展DRGs收付费试点工作。全国其他城市试点工作也在有序展开。试点地区的研究机构如新疆医科大学第一附属医院等对DRGs的研究数量也较多，见表3。
3 讨论
DRGs是一种基于临床诊断、手术操作、并发症年龄等多因素的病例组合技术。以DRGs为基础的预付费制度是我国医保支付从按项目
付费，转向以按病种付费为主的多元复合型医保支付的重要组成部分。通过文献计量分析，能够反映这一领域的研究现状和发展方向。
结合对研究数量和研究内容的分析可以看出，该领域已进入暴发式增长阶段。(1)国内DRGs相关研究文献数量有限，不足400篇，与其他如临床路径等研究领域动辄数千篇的研究规模相比，尚处于起步阶段，2001年以前发表文献综述仅为51篇，自2002年稳步增长，尤其2016年开始文献数量呈现倍数增长的趋势。(2)对内容的研究已经从最初的理论研究和对国外经验的借鉴转向对DRGs本土化实践的探索和经验总结。以北京、上海两地为引领，多地市的试点工作各有侧重，以DRGs为工具探索其在在医疗保险支付、医疗服务评价、医院管理方面的作用。结合本土的实践对DRGs实施的数据基础，如疾病编码、住院病案首页、疾病诊断、病例组合等进行进一步的研究。以应用为出发点，将DRGs在多个维度的作用发挥出来是大家共同关心的问题，尤其是目前国内正处于试点摸索的阶段，这些热点可以成为研究者进行探索的参考方向。本文是基于CNKI数据库进行的文献计量分析研究，下一步研究中可以进一步扩大检索范围以及对外文数据库中与中国DRGs实践有关的文献进行分析。
