医院质量与安全管理委员会体系评价研究

——马学先 张春华 尚 伟 姚 华

质量是医院发展的生命线。医院管理的重点是质量管理，医院质量管理的重点是构建良好的质量与安全管理体系[1]。委员会体系是医院质量与安全管理体系中的重要组成部分[2]。医院质量与安全管理委员会体系主要由医疗、护理、病案、输血、药学、感染、医学装备、放射防护、环境安全、医学伦理、员工教育等相关领域专业委员会组成，委员则由相关职能部门负责人以及临床、药学、医技等科室负责人组成[3]。从其范围及委员构成可以看出，委员会机制是一种跨部门、多学科共同参与医院质量与安全管理的科学管理模式[4]。但在实际工作中，委员会体系运作往往容易流于形式，各委员会履职情况参差不齐，会给医院质量整体持续改进带来阻碍。为充分调动各委员会工作积极性，提高委员会履职能力和工作效能，新疆医科大学第一附属医院自2016年开始着手研究医院质量与安全管理委员会体系效能评价，并根据评价结果实施改进，有效地优化了委员会成员构成，推动了委员会工作规范化、常态化开展。现介绍如下。

1 体系构建

1.1 建立管理制度，明确工作职责

管理制度是开展评价的基础。为规范医院委员会工作流程，该院根据《医疗质量管理办法》《三级综合医院评审标准》《JCI医院评审标准》以及医院工作实际，制订并实施《医院质量与安全管理委员会管理制度》。这从制度层面明确了医院质量与安全管理委员会构架、委员构成及职责、负责部门、工作制度与要求、监督与管理以及各委员会职责等。见图1。

图1 医院质量与安全管理委员会体系构架示意图

表1医院质量与安全管理委员会工作评价标准

评价指标分值(分)赋分标准总结计划 10 委员会年度总结5每年第一季度完成上年度工作总结,得5分;未按时完成得3分;未完成不得分 委员会年度计划5每年第一季度完成本年度工作计划,得5分;未按时完成得3分;未完成不得分工作例会情况 60 例会完成情况20按要求每季度召开会议,得20分;缺一次扣5分,扣完为止 委员到会情况10年度到会率≥90%,得10分;70%～90%得5分;<70%不得分(到会率=实际到会人数/应参会人数×100%)会议纪要情况10每次会议均有会议纪要,且能反映主要决议,得10分;缺一次会议纪要扣3分;纪要不能完全反映主要议题扣2分委员会决议落实情况20决议落实率≥80%,得20分;70%～80%得15分;60%～70%得10分;50%～60%得5分;<50%或无决议不得分民主评价 30 解决问题能力10以问卷调查实际得分赋分 民主决策10以问卷调查实际得分赋分 工作安排科学性10以问卷调查实际得分赋分

表2委员会工作民主评价调查问卷

调查项目同意(5分)比较同意(4分)一般(3分)不太同意(2分)不同意(1分)1.委员专业构成合理2.能够定期开展工作(每季度至少开会一次)3.能够切实解决所辖领域内的实际问题4.能够发挥委员会对医院管理决策的支持作用5.委员会会议决议能够较好执行6.能够发挥委员会对医院质量与安全工作的监督职能7.委员的合理化意见或建议能够得到采纳,或得到合理答复8.委员能够充分发表个人关于医院质量与安全问题的意见、建议9.专业领域内的重大问题会在委员会会议上讨论或征求意见10.我愿意在委员会发表意见和建议11.委员会工作计划明确并得到有效实施12.委员会工作汇报专业、全面、客观、准确13.委员会会议内容及时间安排合理,条理性好14.委员会会议前至少1天～2天会接到参会通知15.我愿意承担委员会交予的工作16.我对委员会总体工作满意17.对委员会工作的意见与建议

1.2 构建多维度评价指标

制度的落实依赖于有效的评价机制。该院根据《医院质量与安全管理委员会管理制度》，采用德尔菲法，建立了医院质量与安全管理委员会工作评价标准。评价指标由总结计划、工作例会情况、民主评价3个维度构成，采用分项赋分制，总分100分。其中，总结计划和工作例会情况由医院质量与安全管理委员会挂靠办公室根据各委员会实际工作开展及相关记录备案情况进行评价；民主评价以调查问卷形式进行，调查问卷由解决问题能力、民主决策和工作安排科学性3个维度17个问项构成，赋分采用李克特五分法。见表1、表2。

2 问题与改进

每年年初医院质量与安全管理委员挂靠办公室依据委员会工作评价标准对16个委员会上年度工作进行评价。总结计划和工作例会情况以各委员会工作总结计划和例会实际完成情况进行赋分；民主评价以问卷调查结果进行赋分，问卷调查对象为承担3个以上委员会委员工作的临床及管理专家。2016年-2017年委员会工作各评价项目得分情况比较见表3，2016年-2017年各委员会评价结果比较见表4。

2.1 优化委员会构成，改善例会出勤情况

由表3可知，2016年委员会评价中委员到会情况仅59.40%，是各项评价指标中最低的一项。究其原因，为同一个人承担多个委员会委员所致。对此，分析各委员会委员构成，发现约20%的委员承担着4个及以上委员会委员，最多者承担了14个委员会委员，尤以处级领导和临床专家为主。处级领导日常会议较多，工作任务较重；临床专家则多集中在责任心强、积极性好的专家上。因此，该院对各委员会委员进行了调整，原则上每位委员最多担任3个委员会委员，同时吸纳一批业务素质过硬、工作积极性好的年轻副高级职称临床骨干进入委员会。2017年，委员会委员到会情况提高至81.25%。

表32016年-2017年委员会工作各评价项目得分情况比较

评价项目分值(分)得分率(%)2016年2017年委员会年度总结5100.00100.00委员会年度计划5100.00100.00例会完成情况2081.2584.38委员到会情况1059.4081.25会议纪要情况10100.00100.00委员会决议落实情况2088.2096.88解决问题能力1090.8093.33民主决策1091.4095.50工作安排科学性1091.3096.16总分10089.2392.87

表42016年-2017年各委员会评价结果比较(单位：分)

委员会名称2016年2017年病案管理委员会96.2191.58放射防护委员会96.4594.20感染管理委员会95.6593.56护理质量管理委员会96.6397.78环境安全委员会96.5079.68门诊质量管理委员会94.4896.52实验室生物安全委员会76.7491.34输血管理委员会79.9694.24信息化建设委员会89.5499.20行政效能委员会82.7092.76药事管理与药物治疗学委员会93.6993.90医疗质量与安全管理委员会93.3894.74医学教育管理委员会89.1588.26医学伦理委员会90.1099.20医学装备委员会87.7399.42员工教育委员会68.8479.60

2.2 强化过程监督，推动委员会工作规范化、常态化开展

表3表明，委员会例会完成情况及委员会决议落实情况得分较低，分别为81.25%、88.20%。分析原因发现，主要是由于委员会挂靠部门不重视，且缺少医院层面的监督和跟进。为确保委员会工作常态化开展，医院质量与安全管理委员会办公室每季度初以邮件及短信形式提醒各委员会主任委员召开工作例会，并要求提交前一次会议决议落实进展情况。同时，每半年在医院质量与安全管理委员会会议上通报各委员工作例会、委员会决议落实、总结计划及会议纪要提交等情况。由于建立了委员会工作监督、提醒、通报机制，各委员会挂靠部门重视程度大大提高，有效地推动了委员会工作常态化、规范化开展。2017年例会完成情况提高至84.38%，委员会决议落实情况达96.88%。

2.3 加强培训指导，确保各委员会工作同质化

表4显示，护理质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、感染管理委员会、放射防护委员会、病案管理委员会等三级综合医院必备委员会工作基础较好[5]，整体排名靠前。但员工教育委员会、实验室生物安全委员会等新成立委员会得分较低。这主要是由于新成立委员会挂靠部门缺乏管理经验，医院也缺乏配套培训指导机制所致。对此，该院修订了《医院质量与安全管理委员会管理制度》，增加了对新建委员会挂靠办公室负责人及秘书进行培训的要求，并要求医院质量与安全管理委员会挂靠办公室对新建委员会加强指导，以确保新建委员会工作顺利开展。

3 讨论

3.1 实施统一管理是委员会工作有效开展的保证

为有效协调医院各领域工作，形成跨专业管理团队，提升医院质量，医院需要建立多种委员会，各委员会均设立挂靠管理部门。但在实际工作中，由于挂靠部门的工作基础和能力参差不齐，导致各委员会工作各行其是，工作效果也有一定差异。为实现各委员会工作的标准化和同质化，应在医院层面上对委员会工作实施归口统一管理。该院标准化管理科的职能之一就是代表医院质量与安全管理委员会实施各委员会的统一管理，制定委员会管理制度，开展委员会工作评价，督促各委员会工作常态化开展。各委员会具体工作仍由其挂靠部门组织实施，但工作情况需定期向标准化管理科报备。在委员会层面无法解决的问题，可提交标准化管理科在医院层面协调解决。这样既有助于工作基础薄弱的委员会明确工作职责，开展常态化工作，又有助于提升委员会解决问题的能力，全面提升医院质量。

3.2 开展科学评价是推动委员会工作效能的抓手

医院质量管理的职能是有效、科学地运用现代化科学管理理论、技术与方法，对结构、环节和终末质量进行管理[6]。医院委员会的管理也需要通过科学的方法提升工作质量和效率。在建立管理制度的基础上，还需建立工作标准和评价体系。开展监督和评价的一项重要意义就在于，通过监测数据，发现问题，分析原因，持续改进。年度评价结果在医院质量与安全管理委员会会议上通报，同时以评价报告形式发放给各委员会主任委员，各委员会挂靠部门根据存在问题针对性实施持续改进。通过科学评价，有助于确保医院制度的落实，也有助于帮助评价对象发现存在问题并加以改进，最终实现委员会工作的有效开展。

3.3 质量提升需要营造开放的环境

现代医疗质量观强调全员参与、全部门全过程控制，质量管理是一项系统化工程[7]。在调查中有委员反映，参加委员会会议主要是听取相关负责部门汇报，对需要在会上解决的问题不发表任何意见，或发表意见也不被采纳，导致问题得不到根本性解决。这说明目前的委员会工作环境尚不够开放。需要质量管理部门高度重视，切实提高会议内涵，重点针对存在问题广泛征求意见，寻求切实可行的解决方案，真正发挥委员会对医院管理决策的支持作用[8]。

3.4 本研究局限

医院质量与安全管理委员会体系在质量改进和患者安全中发挥了重要作用，是医院开展质量改进和管理的基础性构架[9]。但目前针对委员会评价的实践经验不多，本研究在指标设置、评价方法等方面尚处于探索阶段，对评价结果的应用仍有待探讨，这将在后续工作中加以完善。