麻醉科疼痛“云病房”管理模式构建与实施

——段 娜 郑雪梅 王 强 李 婵 王 鸽 别方仪 张 露 王韶双 每晓鹏 李小刚 蔡宏伟 樊晓娥

术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应，如果控制不当，不仅会引起患者不适，导致患者满意率降低[1-2]，而且会影响患者的快速康复[3-5]。近年来，各家医院纷纷探索了不同管理模式，在疼痛管理方面发挥了一定作用[6-9]。然而，术后疼痛发生率仍居高不下[10-12]。文献分析显示，造成这种现状是由于疼痛管理不当所致[13-14]。1985年，美国和德国率先推出以麻醉医生为主导、医护小组形式的急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS)，随后在各国推行，我国目前也已广泛应用，在提高患者术后疼痛管理质量方面发挥了重要作用[15]。西安交通大学第一附属医院麻醉科于2013年成立APS小组，成员包括麻醉科护士及临床麻醉医生。但此管理模式缺乏专职疼痛管理医生，当访视护士发现患者有镇痛不足等问题时，医生因手术麻醉任务无法及时查看并处理，导致患者的痛苦得不到及时回应。“云技术”理念可实现远程集中管理[16-18]。本研究拟通过构建麻醉科疼痛“云病房”管理模式，并应用于手术患者术后疼痛管理实践中，探索麻醉科疼痛管理模式，减轻患者痛苦。

图1 麻醉科疼痛“云病房”管理模式图

图2 基于ZigBee技术的“云病房”

1 麻醉科疼痛“云病房”管理模式构建

1.1 确定要素，建立管理模式图

传统病房管理以患者为中心，由医生诊疗、护师护理、患者病历系统组成。基于此，明确麻醉科疼痛“云病房”三要素为：(1)麻醉科专职疼痛管理医生负责患者术后疼痛诊治；(2)麻醉科疼痛管理护士负责患者术后随访、宣教；(3)建立基于ZigBee技术的物联网，搭建全院术后疼痛管理患者信息“云病房”。同时，建立管理模式图，见图1。

1.2 基于ZigBee技术建立电子泵运行物联网

其要素包括：(1)电子泵运行件内安装定位芯片；(2)在电子泵使用区域(包括手术间、PACU、手术科室病区)安置基站；(3)在麻醉手术部安装系统运行数据阅读电脑(中央站)。建立电子泵运行物联网后，当患者使用电子镇痛泵，通过对电子泵运行件的数据监测，可实现患者信息的全程监管，医生、护士在中央站可查看患者信息。

1.3 建立镇痛患者“云病房”病历系统

主要涵盖两方面内容：(1)通过与医院手麻系统对接，患者使用电子泵后输注住院号信息，即链接患者基本情况(床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方式等)至麻醉手术部中央站，形成镇痛患者“云病房”病历系统。 (2)通过电子镇痛泵运行数据记录全程输注情况，并根据疼痛管理目标设定智能化管理提示功能：①患者出现恶心、呕吐等副作用夹闭输注管时，中央站会提示“堵塞”；②锁定时间内出现第 3 次无效按压时，中央站会报警提示“镇痛不足”等。通过中央站信息显示，疼痛管理医生、护士可及时发现问题并处理。通过实施上述措施，形成了完整的镇痛患者“云病房”病历系统，涵盖所有术后使用电子镇痛泵患者信息，医生、护士可通过“云病房”查看患者信息，了解患者镇痛效果，发生问题可以快速处理。见图2。

1.4 建立“云病房”管理流程

为保障术后疼痛管理质量，开展了由麻醉科护士每日镇痛回访(疼痛一级质控)、麻醉医师异常情况床旁查询处理(疼痛二级质控)以及科主任、护士长每周查房与每月数据分析(疼痛三级质控)的三级质控模式。见图3。

1.5 建立形式多样、贯穿全程的宣教模式

1.5.1 完善宣教材料 包含疼痛科普知识、镇痛泵使用知识、疼痛评估方法等，分为纸质版、电子版，规范了评估工具，且全院统一。

1.5.2 实现形式多样的知识宣教 疼痛科普知识、镇痛泵使用知识相关材料放置于病区走廊宣教材料栏，镇痛泵常见问题处理放于病区护士站，疼痛评估方法及咨询二维码张贴于各病房。电子版材料通过微信平台推送，并制作PPT在手术患者等候区集中宣教。

表1两组患者疼痛管理指标比较

组别例数(例)疼痛发生率(%)恶心呕吐发生率(%)患者知识掌握率(%)患者满意率(%)实施前84414.10∗10.19∗82.38∗85.31∗实施后8532.636.4996.8399.35

注：*P<0.05。

图3 麻醉科疼痛“云病房”管理流程

1.5.3 开展贯穿全程的知识宣教 为了有效保障宣教质量，实施患者清醒后PACU宣教→转运途中对患者和家属宣教→镇痛访视时病房内再次对患者和家属宣教的全程宣教模式。

1.6 优化镇痛管理方案

针对科室无镇痛方案管理制度，参考国际及国内指南，结合临床需求，制定《麻醉科成人术后镇痛管理制度(试行)》，强调多模式镇痛、标准化配方、个性化输注，要求疼痛高发人群复合神经阻滞镇痛，每月进行质控数据分析，持续优化镇痛方案。

患者术后镇痛主要发生在病区内，故临床医生的反馈尤为重要。据此，组建了麻醉科主任主导、手术科室主任共同参与的术后疼痛管理多学科协作团队，有效反馈患者术后管理需求，不断优化镇痛方案。

2 实施效果

统计2018年2月使用电子镇痛泵的853名患者，与2017年11月麻醉科疼痛“云病房”管理模式实施前使用电子镇痛泵的844名患者进行比较，指标包括患者中重度疼痛(NRS≥4分)发生率、恶心呕吐发生率、患者知识掌握率及患者满意度。所得数据应用SPSS 19．0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

(1)患者一般情况比较。麻醉科疼痛“云病房”管理模式实施前(2017年11月)、实施后(2018年2月)两组患者在性别、年龄、BMI 、ASA分级、手术时长等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。

(2)疼痛管理指标比较。实施麻醉科疼痛“云病房”管理模式后，患者术后疼痛发生率明显降低，恶心呕吐发生率明显下降，患者知识掌握率及患者满意率明显提升，见表1。

3 讨论

为减轻患者术后疼痛，国内外学者开展了大量研究。APS小组管理模式专门处理急性疼痛，尤其是术后急性疼痛，目前已在各国广泛应用。然而，临床疼痛管理现状并不容乐观。究其原因，APS在临床实践中因无明确的质控标准，存在人员配备、设备配置、组织模式无统一标准等问题，无法满足患者术后镇痛管理需求。2011年，英国曼彻斯特大学 Keyte等创建曼彻斯特疼痛管理模式，强调患者全程管理，临床实践将其应用于病区患者从入院到出院的全程疼痛管理中[19]，但不适用于麻醉手术部针对多个病区的大范围疼痛管理。美国学者 Green主创的格林模式是一种行为干预策略，被童莺歌等用于改进护士疼痛管理行为的形成和有效维持，重点关注疼痛管理人员的知识、态度、行为改善，适宜进行医护综合能力培养，无法单独完成术后综合疼痛管理质量提升目标[20-21]。近年来，随着优质护理服务的开展，国内多家医院相继建立了无痛病房，多用于慢性疼痛管理[22]。上述疼痛管理模式在患者术后疼痛管理质量提升方面均发挥了一定作用。然而，针对麻醉手术后患者分布于全院多科室难管理，缺少固定医护团队难诊治，缺乏持续质控效果难维持，空间分布广信息难获取，患者疼痛及相关不良反应难发现等问题，以上模式均难以独立完成。因此，需要探索适宜临床需求的术后患者疼痛管理模式，降低疼痛发生率，促进患者快速康复。

麻醉科疼痛“云病房”管理模式综合考虑了人员、设备、制度3方面：人员方面，一是设置麻醉科专职医生、护士进行疼痛管理，保障患者术后疼痛问题有专人管理；二是通过成立多学科合作团队，建立了麻醉科与各手术科室医护的有效互动和信息反馈机制，为持续改进奠定了基础。设备方面，基于ZigBee技术，应用智能化PCA镇痛管理系统，融合物联网概念和人工智能，通过与医院信息系统对接，自动链接镇痛患者信息，并同步采集镇痛泵运行数据，实现了患者信息的全程监测，建立了患者信息的“云病历”系统。医护“云病房”查房，快速、全面了解术后疼痛管理患者综合信息，及时发现异常，及时处理，提高了疼痛管理质量。制度方面，内容涵盖镇痛方案、宣教制度、质控管理制度等；标准化配方、个性化输注、多模式镇痛方案使得镇痛效果不断提升，宣教制度使得患者相关知识掌握更加充分，实现了高效的患者自控镇痛；明确了疼痛管理的三级质控，实现了质量的持续改进。

通过实施麻醉科疼痛“云病房”管理模式，使疼痛管理质量得以明显改善。然而，临床实施过程中发现仍有问题亟待改进：(1)人员方面，科室间互动及统一认识有较大改善空间；(2)设备方面，基于ZigBee技术构建的物联网无法获取患者的生命体征，无法实现“云病房”患者生命体征查看；(3)制度方面，月质控数据显示，胸外科存在疼痛发生率高的问题，神经阻滞实施率仍有待提升，且妇科患者恶心呕吐发生率仍较高，需持续优化镇痛方案。

综上，麻醉科疼痛“云病房”管理模式符合麻醉科疼痛管理现状，可提升疼痛管理质量，提高患者满意率，可在临床广泛推广。但进一步的质量提升及环节优化仍面临众多挑战，需在后续工作中加以改进。