应用患者流信息实时监测平台提升急诊服务质量*

——杨敏婕 张 琪 徐 吉 山 缨 王惠英

急诊拥挤是指急诊空间、人力容量与急诊患者就诊需求发生供需失衡。急诊拥挤现象是目前急诊管理的瓶颈之一。急诊信息系统建设可有效提高急诊医疗效率[1]。以往复旦大学附属华山医院急诊存在患者盲目流动、就医体验差，医护工作效率低，医疗管理风险增大等问题。该院通过信息技术整合已有电子诊疗点，全方位跟踪急诊患者诊疗进程，进行实时监控，并优化急诊诊疗流程，以期提高急诊工作效率，改善急诊拥挤情况，提升整体救治质量和患者安全[2]。

1 设计思路

以往患者数据分散在各业务系统中，数据松散，缺乏统一标准，多系统间交互需通过接口，依赖性强，不具备架构上的高可用性。本研究在完善的全电子化子系统上进行平台建设，兼容子系统数据并集成平台内容，实现“平台一总线一中心”的顶层设计，从主数据管理平台入手，统一急诊预检、急诊医生工作站、挂号收费、检验检查系统、药房各环节的数据字典配置，配合SSO(Single Sign On，单点)登录子系统，多系统间使用统一用户管理。

在系统交互上，搭建ESB(Enterprise Service Bus，企业服务总线)，所有接口托管于平台，实现系统间服务松耦合。在数据管理上，全业务数据集中复制于医院的CDR(Clinical Data Repository，临床数据中心)，实现数据维度解耦系统间交互。在管理质控上，根据急诊特色设计远程监测平台的各模块功能，按临床一线工作需要和后台质控需要,进行具体监测点设计，通过实践修补并优化细节，提高监测准确性。

图1 急诊患者流监测流程

2 平台内容及功能

在目前已有的急诊各项终端电子诊疗功能基础上，进行横跨信息抓取和技术整合。平台主要包括急诊预检、急诊患者流监测、抢救留观、输液、患者去向汇总、质控等6大块监测内容。

2.1 急诊预检

该模块主要监测就诊人次，包括分级就诊的各类患者数，救护车患者数，绿色通道患者数以及危急值患者数，同时还监测患者的具体信息和病情分级情况。数据平台从预检系统获取患者生命体征、评估分值和分级，推送给监测平台，结合叫号系统，预检护士可随时了解患者信息。

2.2 急诊患者流监测

该模块是这个系统的主创内容。(1)实时数据抓取。从患者入急诊预检到诊疗结束为主线，内容包括分级、患者姓名、年龄、性别、就诊科室、主诉/诊断、用药、检查、检验、会诊、流向、接诊医生、特殊标签共13项。数据来源于5大业务系统，通过数据平台实时复制和推送，特别是医生工作站的处方信息，在经过收费环节后，ESB与医技、检验、药房对接，完成数据流双向交互，最终把整个就诊流程中各处方和实时状态通过监测平台展现在屏幕终端。

(2)诊疗进程动态监测。在监测平台中，对于有时间进程特性的每一个分项内容(包括用药、检查、检验、会诊等)进行动态监测，并以不同颜色显示完成情况，从而细化到具体进程中。如新开医嘱、收费完成情况、发药或检查完成情况、护士执行或检查报告完成情况等。该功能便于急诊医护随时了解患者诊疗进程，利于临床随访，提高医护合作效率。

(3)患者流向监测。流向是患者在诊疗后的各种去向可能，包括入留观室、入抢救室、输液、住院、死亡、擅离、转院、自动离院、结束诊疗等。医护可根据临床需要添加特殊标签，如绿色通道、老年患者、有青霉素皮试患者、危急值患者等。特殊标签可对医护予以提醒，提高医疗安全性。

(4)分项信息获取便捷。在平台系统页面点击每一分项，可进入分项页面，了解更详细的相关信息。如点击“检验”，可获取患者具体检验进程及结果；点击“患者姓名”，可获取患者全部诊疗信息，包括急诊病史、体检、各项检查结果及各项处理。急诊患者流监测流程见图1。

2.3 抢救留观

平台建设了独立的抢留工作站，把抢救室和留观室作为独立模块进行规划管理。在参考住院病区数据模式的同时，增加了监护仪器数据接入。通过抓取留置患者电子系统数据，实时汇总床位情况以及每位患者具体情况，使当班医护及管理者可实时了解患者的动态信息，同时对绿色通道及危重患者的实时管理提供信息支持。

2.4 输液

该模块抓取急诊输液电子系统数据[3]。对患者补液、患者输液室选座、输液进程、输液完成等一系列进程进行实时监测。输液进程状态可通过系统和短信平台反馈给主诊医生，便于其及时跟进治疗。

2.5 患者去向

综合监测急诊患者去向，包括各窗口的患者量、留观患者量、急诊手术、患者转归、入院情况等，从而对急诊拥挤情况进行预警，及时调配人力应对高峰期。针对患者数据相对分散情况，可通过数据中心进行数据流分析，增加配置，对各环节的流向性数据以时间轴为维度进行归类。如在CT室检查，在化验室抽取血液标本，离院判定(包含患者已取药状态、检查后持续周期内无后续更新)等。

2.6 质控

该模块包括预检、诊间、抢救室、留观室、输液室、科室特色等质控汇总，便于急诊管理人员随时进行搜索和回顾分析，省去了人工统计。该质控模块贯穿于患者就诊始末，对于急诊患者滞留原因和分流监测提供了有力的技术支持。

3 应用成效

该平台2018年第二季度试运行，第三季度开始使用，已初显成效。平台为一线医护人员提供患者实时诊疗情况，减少了遗漏及医疗差错。对于患者的无效就诊流程可以及时干预，提高了患者就医效率。同时管理者通过对每个时间点每个医疗服务窗口瞬时患者量进行实时监测，做到精准调度，错峰调配人力，及时缓解了急诊拥堵，患者满意度从运行前的92.3%升至运行后的96.5%。

在医疗质控上，耗时从人工统计平均4.2小时/项减少到电子统计平均5分钟/项，原先抽样质控的项目(电子诊断质量、限时接诊及时率等)实现全数据质控，原先无法准确人工统计的项目(治疗医嘱、会诊等)实现电子质控。在医疗质量改进上，该平台的运行实现了急诊各医疗质控点的整合。重复挂号率从4.4%下降至0.6%。通过平台获取急诊患者流实时动态，及时分流信息，使急诊患者留观平均天数从运行前的5.9天下降至运行后的2.4天。

4 讨论

有研究表明，拥挤状态导致治疗延迟，增加院内死亡率，同时增加患者擅离率(未经任何治疗或拒绝治疗)，使患者的医疗安全无法保[4]。患者流管理是解决急诊拥挤问题的主要措施之一，而信息化手段在简化临床医护操作和增强临床实用性的前提下，使急诊患者流实时监控成为可能[5-6]。在欧美国家，急诊患者流监测已成熟运行，并建立急诊拥挤评估模型，预测急诊拥挤及空间人力负荷[7-8]。我国此方面研究尚处于起步阶段，急诊拥挤评估所需的变量有即时性技术要求，需实时获取急诊患者就诊过程中的各类信息数据，这需要通过建立患者流实时监测平台的才能得以实现[9-10]。

该院建立患者流监测平台后，通过监测每个时间点每个医疗窗口点的医疗信息，使医生提高了临床应变能力和工作效率。通过对治疗相关信息进程进行监测,使护士在第一时间掌握医嘱，提高了医嘱执行率。医生也能通过平台了解护士医嘱执行进程，提高了医护间的配合度。另外，通过精细统计各工作岗位医护个体工作量，对于工作负荷大、医疗质量要求高的岗位进行绩效倾斜，可提高医护工作积极性。通过汇总每个时间段的医疗质量，联通各医疗质控点，使质控内容更全面，提高了质控效率和精度；通过对每个医疗干预时间点进行采集和分析，不断优化绿色通道管理流程；通过动态监测抢救室和留观室患者的滞留时间、危重情况、诊疗进程和分流情况，及时对患者滞留原因进行分析和干预，提高了分流效率。

但平台在运行中仍存在一些不足，需从以下3方面进行持续改进：首先，在初步运行过程中发现，除现有的时间点监测外，还需对急诊处理过程进行监测。如危急值处理，目前平台可以标注需要危急值处理的患者，但其中处理流程及时间点质控仍在线下进行，急需将处理流程及时间点加入平台中。其次，优化特色患者流监测。如对绿色通道患者的快速识别、实时预警和医疗质控，需在提高医护应变力和救治力上进一步优化。再次，由于平台监测内容丰富，使用者较多，会在一定程度上影响平台使用效率，因此需根据使用者的专科范围、管理权限优化功能设置，使平台更高效地为临床和医疗管理服务。

通过对该平台的持续推进和优化，下一步将开发移动终端版本，实现远程实时监测，同时将平台采集的数据进行急诊拥挤评估模型研究。另外，以统一的数据配置，完成院内与门诊、住院部的信息同步，进而与院前急救信息对接，拓展服务范围。