急诊PCI 术中无复流治疗中替罗非班的作用

黄小洪

急诊经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是临床开通罪犯血管、恢复心肌灌注、挽救濒死心肌、保护心肌功能的主要方式，可明显降低心肌梗死患者的死亡率[1]。无复流现象是急诊PCI术中较常见的一种并发症，发生率约为5%～20%，会导致患者心肌梗死面积增大和左室射血分数下降，增加了患者死亡和心室重塑诱发心力衰竭的风险[2]，冠脉内推注硝普钠是临床处理PCI术中无复流现象常用的方法，但效果不理想，近年来相关研究显示，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂用于PCI术治疗中可改善患者的血流情况，而替罗非班是一种非肽类、短效的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[3]。为了探究冠脉内注射替罗非班用于PCI术中无复流患者的效果，笔者进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年12月于我院行急诊PCI术治疗出现无复流现象的患者102例，均满足以下纳入标准：经冠状动脉造影确诊，符合《2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中的标准[4]，患者充分了解本次研究且签署了知情同意书；排除标准：合并心源性休克、急性左心衰、低血糖和糖尿病酮症酸中毒者，既往心肌梗死病史及支架内血栓形成史者，既往冠状动脉搭桥术史，合并冠脉内膜夹层、高血栓负荷和冠脉痉挛者，肾动脉灌注不足病史者，合并严重感染、血液病和肝肾功能不全者及研究相关药物过敏者。本次研究通过了医院伦理委员会的批准。

将102例患者随机分为常规组和观察组，各51例。常规组患者中男性和女性分别为39例和12例；平均年龄为（59.45±7.18）岁。观察组患者中男性和女性分别为37例和14例；平均年龄为（59.52±7.16）岁。两组患者一般资料的差异具有进行对比性研究的价值（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者术前均给予600 mg的氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，批准文号：国药准字J200040006，规格：75 mg×7片]或180 mg替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：J20130020，规格：90 mg×14 s）和300 mg的阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20080078，规格：100 mg×30片）口服，阿托伐他汀20～40 mg（北京嘉林药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H19990258，规格：片剂：10 mg）或瑞舒伐他汀（南京正大天晴制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20080670，规格：10 mg×7片/盒）10～20 mg，普通肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司生产，国药准字H32023409，规格：2 mL：12 500单位，10支）70～100 U/kg静脉注射。常规组：患者PCI术中出现无复流后立刻给予100～300 µg的硝普钠（湖南科伦制药有限公司生产，国药准字H20033674，规格：50 mg）冠状动脉内推注。观察组：患者PCI术中出现无复流后在常规组患者基础上给予400 µg的替罗非班（鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H20090328，规格：50 mL：12.5 mg）冠状动脉内推注。若患者年龄＞75岁或出现风险较高，术后可给予患者氯吡格雷75 mg口服，每日1次，两组患者出院后均进行1个月的门诊随访或电话随访。

1.3 观察指标

观察两组治疗前后的心肌损伤指标、治疗后心肌组织灌注情况及治疗后1个月的主要心血管事件（再发心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭和心因性死亡）。

术前和术后1天抽取患者5 mL的空腹状态下的静脉血，离心后，应用磷酸肌酸底物法检测患者的血清肌酸激酶（Creatine kinase，CK）水平，应用免疫抑制法检查患者的肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，应用化学发光法检测患者血清肌钙蛋白I（Troponin I，cTnI）水平，应用化学发光法检测患者的血浆脑钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）水平。

以TIMI血流分级[5]为依据，对患者心肌组织灌注情况进行评估：无超过闭塞处的前向血流为0级；超过闭塞处的前向血流微弱，且远端血管床尚未充盈为1级；远端血管床充盈，但前向血流缓慢或延迟为2级；远端血管床充盈，且前向血流正常为3级。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对研究数据进行分析处理。计量资料以表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；等级资料以n表示，行秩和检验。若P＜0.05，则差异具有统计学意义。

表1 两组治疗前后心肌损伤指标的对比（，n=51）

表1 两组治疗前后心肌损伤指标的对比（，n=51）

注：与常规组治疗后相比，*P ＜0.05

组别 时间 CK（U/L） CK-MB（U/L） cTnI（ng/mL） BNP（pg/mL）常规组 治疗前 521.28±65.16 51.62±9.41 0.13±0.07 142.48±51.29治疗后 314.37±51.35 32.32±4.17 0.07±0.03 89.73±40.15 t 值 17.81 13.39 6.39 5.78 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00观察组 治疗前 520.19±66.24 51.59±9.48 0.15±0.06 142.42±51.35治疗后 152.26±31.03* 15.29±2.36* 0.02±0.01* 57.59±29.47*t 值 35.92 26.54 20.20 10.23 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

表2 两组患者治疗后心肌组织灌注情况的对比（n=51）

表3 两组患者治疗后1 个月主要心血管事件的对比（n=51）

2 结果

2.1 两组治疗前后的心肌损伤指标

两组患者治疗后的CK、BNP、CK-MB和cTnI水平明显低于治疗前的水平（P＜0.05），且观察组患者治疗后各指标水平明显低于常规组治疗后水平（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后的心肌组织灌注情况

观察组患者治疗后心肌组织灌注情况明显优于常规组患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗后1个月的主要心血管事件

观察组患者治疗后1个月心血管事件发生率明显低于常规组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急诊PCI术中无复流现象指的是严重狭窄或闭塞的冠状动脉再通后，靶病变局部不存在明显残余狭窄和痉挛等机械性梗阻的情况，但心肌组织未得到充分灌注的现象，冠状动脉造影显示TIMI血流多为0～2级[6]。心肌细胞坏死水肿压迫了微血管，引起白细胞和血小板的吸附、聚集等形成微血栓，PCI术中微血栓脱落等影响了冠状动脉内的血流是导致无复流的主要机制[7]。

硝普钠是临床上常用的一种扩张血管的药物，也是一氧化氮的直接供体，经静脉注射进入血液后可直接分解为一氧化氮，而一氧化氮快速分解为缓激肽不仅可优先舒张冠状动脉的微循环，还可扩张微小动脉，有助于患者心肌灌注情况的改善[8]。替罗非班是一种非肽类、短效的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，起效快，半衰期为2 h，通过对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合的高选择竞争性的抑制作用，以发挥抑制血小板的聚集和激活的作用[9]，且替罗非班还可下降诱导型一氧化氮合酶的活性、促进内皮源性一氧化氮合酶的生成、减轻血管内皮的损伤、抑制钙离子内流，具有稳定内环境和改善心肌功能的作用。本次研究中，观察组患者PCI术中加用替罗非班治疗后，患者治疗后各指标水平均明显优于治疗前和常规组治疗后的水平（P＜0.05）。

替罗非班经冠状动脉内推注可使心外膜冠状动脉及其微循环内病变局部的药物浓度在短时间内升高， 5 min内抑制血小板聚集的作用可达96%，可阻断动脉血栓的形成，降低血栓的负荷，避免了PCI术中微血栓的形成和脱落及远端栓塞事件的发生，有助于冠脉灌注的重建和缺血心肌血流的恢复，改善患者PCI术中无复流的现象[10]。此外，还有研究显示替罗非班在抑制血小板激活的过程中会释放大量的缩血管物质和炎症因子，不仅可改善病变血管的收缩状态，还可以缓解血管的炎症反应，有助于减少患者术后的心血管事件[11-12]。本次研究中，观察组患者PCI术中加用替罗非班治疗后，心肌组织灌注情况明显优于常规组患者（P＜0.05），治疗后1个月心血管事件发生率明显低于常规组（P＜0.05）。

综上所述，PCI术中无复流患者冠脉内注射硝普钠联合替罗非班的有效性和安全性较高。