TAPP 疝修补术不同腹膜关闭方式的临床研究
2019-10-23都敏唐光华吴红霞张环唐德钧彭海峰
都敏 唐光华 吴红霞 张环 唐德钧 彭海峰
作者单位：深圳市龙岗区人民医院普外科，广东 深圳 518000
腹股沟疝是普外科常见病，因为无法自愈并可能严重影响患者正常生活，甚至危及患者生命，对于有症状的腹股沟疝国内外指南均要求择期手术治疗[1-2]。目前全球每年有2 000万人接受疝手术[3]。 TAPP疝修补术是最常见的手术之一。腹膜的关闭是TAPP术中重要一步，方法包括可吸收线缝合法，倒刺线缝合法，疝钉固定法等。我们将不同腹膜关闭方式的优缺点进行临床对比研究，为临床TAPP手术腹膜关闭方式的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经就诊患者同意，我院伦理委员会批准后，选取2016年1月—2018年8月就诊于我院腹股沟疝患者共60例。按照腹膜关闭方法的不同分为可吸收线缝合组，倒刺线缝合组，疝钉固定组，每组20例。纳入标准：男性、右侧腹股沟斜疝患者，平卧后疝内容物可还纳腹腔，20岁≤年龄≤70岁。排除标准：复发疝，既往有腹部手术史，巨大腹股沟疝，有手术禁忌证。三组患者基本资料比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。
1.2 患者分组和手术方式
所有患者均行TAPP手术，按腹膜关闭方式的不同随机分为三组：可吸收线缝合组，倒刺线缝合组，疝钉固定组。可吸收线缝合组：开放法进入腹腔，三孔法行TAPP术，内环口上方2 cm切开腹膜，常规分离腹膜外间隙及疝囊，注意保护血管及神经。分离范围：内侧完全暴露耻骨联合，下方至内环口下方5 cm处，外侧分离至距离内环口8 cm处。进入阴囊的较大疝囊予结扎离断。铺片完成后常规予耻骨结节螺内钉固定。腹膜关闭：根据所在分组不同分别用可吸收线缝合腹膜，倒刺线缝合腹膜，疝钉固定封闭腹膜。
1.3 观察指标
不同腹膜关闭方式TAPP手术的出血量、手术时间，住院时间，住院费用，术后24小时急性疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[4-5]，并发症（比如阴囊血肿、膀胱损伤、疝复发等）的发生率[6]。
1.4 统计学处理
2 结果
三组患者手术的出血量、住院时间、术后24小时急性疼痛评分、并发症的发生率均无统计学差异（P＞0.05），疝钉固定组手术时间短于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05），疝钉固定组及倒刺线缝合组住院费用明显高于可吸收线缝合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。
3 讨论
腹腔镜疝修补术主要分为腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和腹腔镜完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal，TEP）两种[7-8]。两种手术的主要区别在于TEP手术不进入腹腔，所有操作完全在腹膜外进行，而TAPP需要先进入腹腔后再切开腹膜进入腹膜外间隙进行手术。目前多数学者研究认为，TAPP 和TEP的并发症和复发率是相似的[9]。TAPP具有许多TEP不具备的优势，如更易理解的解剖结构、更大的操作空间、易于对侧并发的隐匿疝诊断并及时处理、对腹腔脏器的探查有利于潜在疾患的发现等[10]。因此TAPP相较于TEP具有独特的优势。由于操作角度的原因，TAPP腹膜关闭操作难度大，耗时耗力。因此，用可吸收线、倒刺线或疝钉关闭腹膜成为降低操作难度，缩短手术时间的更优选择。这些不同腹膜关闭方式的差异缺乏临床研究。本研究显示，使用疝钉固定关闭腹膜较另外两组可明显缩短手术时间。但疝钉固定因为较多疝钉的应用，手术费用明显高于可吸收线缝合组[11]。与可吸收线组相比，使用倒刺线手术时间较短但无统计学差异，而手术费用却明显高于可吸收线组，具有统计学意义。说明倒刺线在缩短手术时间上与可吸收线相比并无优势。三组术后24小时急性疼痛评分并无明显统计学差异，显示无论疝钉固定还是腹膜缝合均不会加重术后急性疼痛的程度[12]。各组在出血量、住院时间、并发症方面与多数文献报道一致，三组比较均无统计学差异，提示三种闭合方式短期临床效果无明显差异。
表1 三组患者基本资料比较
表2 三组患者相关指标比较
表2 三组患者相关指标比较
组别 出血量（mL） 手术时间（分钟） 住院时间（天） 住院费用（元） 术后24 小时急性疼痛评分（分）可吸收线缝合组 7.65±0.93 84.75±3.96 4.70±0.80 10 405.87±1 148.31 2.20±0.62倒刺线缝合组 7.85±1.04 82.20±4.53 5.05±0.76 12 310.65±1 460.56 2.05±0.69疝钉固定组 7.85±0.93 72.60±4.36 5.10±0.72 12 348.00±739.87 2.05±0.61 F 值 0.28 44.67 1.64 18.52 2.59 P 值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05
表3 三组患者并发症发生率比较（n=20）
综上所述，TAPP疝修补术中应用可吸收线缝合法、倒刺线缝合法以及疝钉固定法关闭腹膜的短期疗效无明显差异，长期疗效有待进一步观察。疝钉固定法手术时间短，但费用较高，倒刺线缝合法在明显增加手术费用的同时并未明显缩手术时间。手术医师可根据经验及患者情况选择合适腹膜闭合方式。
