超声联合检查胎儿NT、DV及脐带附着方式预测双胎输血综合征的价值

郑达聪，卢展辉，邓翼业，李 静，潘红妮

（佛山市妇幼保健院 广东 佛山 528000）

双胎输血综合征（TTTS）是一种比较严重且较多见的单绒毛膜双羊毛囊（MCDA）双胎妊娠并发症，有着比较差的预后，若治疗不及时、不科学，死亡率可达80%～100%，而在存活儿中，有10%～30%合并有严重的神经系统后遗症[1]。针对此病症，做好早期性的预测工作，且进行及时治疗，有助于围产儿病死率的降低。因颈项透明层（NT）所存在的厚度差异、静脉导管（DV）血流频谱的异常，能够将双胎间血流动力学所出现的不平衡给反映出来，当脐带附着出现不一致时，通常可以将共同胎盘血管分布不均衡的差异给反映出来，而TTTS的发生与共同胎盘血管分布不均衡存在着密切的关联性，所以，对上述指标进行超声检测，能够较准确预测TTTS[2]；但需要指出的是，无论是哪一种指标均难以将胎儿情况全面反映出来，所以，本文将上述指标相联合，探讨其预测准确性与价值，现对此分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月—2019年3月期间，选取来本院进行孕检的44例MCDA双胎，孕妇最小年龄20岁，最大35岁，中位（27.5±6.4）岁；孕周约11～13+6周，中位（12.1±1.3）周；头臀长约45～84mm，中位（60±5.6）mm。

1.2 方法

WS80A型彩色超声诊断仪（三星），探头频率3.5～5.5MHz。在进行常规超声检查时，检查脐带附着方式及NT、DV。各项超声指标的阳性标准[3]：（1）脐带附着方式：存在不一致的附着，如边缘性脐带入口或者帆状附着等。（2）DV：a波出现反向或者消失。（3）NT：双胎NT值相差大于0.5mm。在进行超声联合检查时，所有指标异常均为阳性，若1项正常，或者＞1项正常，即阴性。

图1：胎1边缘性脐带入口，胎2脐带入口正常。双胎脐带附着不一致。

图2：胎1（NT 1.2mm），胎2（NT 1.8mm），双胎NT值相差＞0.5mm。

图3：受血胎a波倒置。

1.3 超声拟诊TTTS标准[4]

（1）单绒毛膜双羊膜双胎；（2）一胎羊水过多（羊水最大深度大于80mm）并一胎过少（羊水最大深度小于20mm）；（3）供血胎儿膀胱不显示；（4）脐血流频谱存在异常；（5）胎儿水肿；（6）胎儿宫内死亡。在上述指标中，与（1）、（2）相符，可伴其它一或多项，即疑似TTTS。

1.4 统计学方法

SPSS20.0对文中数据进行处理，χ2检验，P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 各指标单独检查时阳、阴性病例中TTTS发生情况对比

在脐带附着方式、NT、DV当中，无论是哪一项的阳性病例TTTS发生率，相比阴性病例，均明显偏高（P＜0.05），而对于脐带附着不一致当中的帆状附着者，其在具体的TTTS发生率上，较边缘附着者，显著偏高（P＜0.05），见表1。

表1 各指标阳、阴性病例TTTS情况对比[n（%）]

2.2 联合检查阳、因性病例当中的TTTS发生情况比对

2或3项联合检查阳性病例当中的TTTS发生率，相比阴性病例，显著偏高（P＜0.05），见表2。

表2 联合检查阳、因性病例当中的TTTS发生情况比对[n（%）]

2.3 联合与单独检查在预测TTTS方面的价值对比

NT的灵敏度为54.53%，特异度为74.28%，阳性预测值为40.00%，阴性预测值为84.86%，DV分别为50.00%、87.49%、37.49%、92.10%；脐带附着方式分别为54.53%、77.13%、42.85%、84.37%；DV+脐带附着方式分别为55.55%、91.80%、62.49%、89.46%；NT+脐带附着方式分别为63.62%、88.56%、63.62%、88.56%；NT＋DV分别为50.00%、92.10%、57.10%、89.53%；NT＋DV＋脐带附着方式分别为70.00%、97.21%、87.49%、92.10%。从中得知，脐带附着方式、NT、DV相联合检查对TTTS进行预测的阳性预测值、特异度、灵敏度均较单独1项或2项联合检查偏优（P＜0.05），而任意2项相比单独1项偏优（P＜0.05）。

3 讨论

在整个双胎妊娠当中，诊断、处理双胎输血综合征（TTTS）是一项具有严峻考验的难题，及早发现与干预，有助于围产儿预后的改善。但需要指出的是，怎样对TTTS进行准确预测，乃是当前需要迫切解决的重难点问题。在诊断中晚孕期TTTS方面，超声发挥着重要作用，但需要指出的是，进行早期预测与临床需要更为相符，现阶段，用于预测TTTS的常用超声指标为脐带附着方式、颈项透明层（NT）、静脉导管（DV）等，尽管此些指标能够为临床诊断提供依据，但如果单独应用，却有着比较低的准确性[5]。针对DV来分析，其乃是脐静脉在整个肝脏中的重要分支，在向胎儿重要器官发育供应血液方面，起到十分重要的作用。而对于NT而言，其相比于其它超声指标，或者是年龄、血清学指标，乃是对胎儿染色体异常筛查，以及对先天性心脏病进行筛查的最敏感且最有效的指标。近年，有报道[6]指出，NT在预测TTTS方面，有着重要价值；由于受血儿心衰时，其静脉回流会发生障碍，受此影响，淋巴液回流受阻，且在颈项部不断积聚，最终造成受血儿NT增厚。所谓脐带附着不一致，从根本上来讲，就是双胎之一脐带附着正常，另一胎脐带帆状或边缘附着；其通常可预示着共同胎盘血管分布不均衡。TTTS与共同胎盘血管分布不均衡存在着密切关联，胎盘内有多种形式的血管吻合为其病理基础。从本文研究得知，无论是单独脐带附着方式，还是NT、DV检测，其在对TTTS进行预测方面，均有着比较高的阴性预测值与特异度，有助于减少误诊，排除TTTS，但其在阳性预测值、灵敏度上，却比较低，有着比较差的诊断可信性，易出现漏诊情况。而将它们联合起来，其在阳性预测值、特异度、灵敏度上，无论是避单独一项，还是两项检测，均偏高。由此表明，在MCDA胎儿中，采取脐带附着方式、NT与DV联合检测对TTTS发生实施预测，准确性较高，价值较明显，但亦存在一定的过度诊断及假阴性问题，建议对其中高危孕妇进行密切随诊。