益母草注射液辅助子宫前后壁贯穿缝合术防治高危难治性产后出血的临床研究＊

王 辉，丁 研，陈德森＊＊

（1.十堰市竹山县人民医院产科 十堰 442200；2.湖北医药学院基础医学院 十堰 442000）

高危难治性产后出血又称严重产后出血，目前多数医院的临床诊断标准为：胎儿娩出或剖宫产后1 h内阴道出血量超过500 mL、24 h 超过1500 mL 或超过总血容量的25% ，且产妇出现凝血功能障碍、失血性休克及多器官功能衰竭，经各种保守治疗无效，病情危重[1]。高危难治性产后出血病因包括胎盘因素、子宫收缩乏力及凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力及凝血功能障碍是产后出血的主要病因，约占总病例的70% -90% ，是产妇分娩过程中最常见的并发症之一，也是直接导致产妇死亡的主要病因[2]。子宫下段前后壁贯穿缝合术是目前治疗高危难治性产后出血的手术方法之一，但因产妇术后子宫收缩乏力及凝血功能障碍，常影响此类产妇的临床疗效，甚至需要对严重者施行子宫全切术，进而影响产妇正常的生育功能[3,4]。由于目前尚缺乏治疗高危难治性产后出血的金标准，故在临床诊疗过程中探索不同的治疗方法以防治高危难治性产后出血、保存产妇生育及生理功能具有重要临床意义。研究表明，缩宫素具有增强产后子宫收缩力的作用，广泛应用于引产和产后止血；而益母草注射液具有抑制血小板聚集、解除凝血功能障碍、改善微循环、增强缩宫素对子宫平滑肌的兴奋性等药理作用[5,6]。中药益母草为唇形科植物益母草的新鲜或干燥地上部分，又名云母草、茺蔚、九重楼、坤草等，其茎或叶中富含黄酮类、二萜类、脂肪酸类生物碱、盐酸益母草碱及益母草素等[7,8]。盐酸益母草碱及益母草素是其主要药理活性成分，具有抗凝、抗炎、收缩子宫、促进产后子宫复原及免疫调节等作用，临床常利用其清热凉血、利尿消肿、活血调经等作用治疗月经不调、痛经、经闭、恶露不尽及产后止血等妇科疾病[9,10]。临床使用的益母草注射液是从益母草的全草中提取的含盐酸益母草碱及益母草素等生物碱的单方制剂，对子宫、特别是子宫下段平滑肌有较强的兴奋作用，临床常与缩宫素联合使用以预防或治疗流产及产后子宫出血[11,12]。

表1 2组高危难治性产后出血产妇治疗前基线资料比较（n=23）

我院在治疗高危难治性产后出血的临床实践中，发现益母草注射液在防治高危难治性产后出血产妇子宫前后壁贯穿缝合术后出血、提高临床疗效方面有可取之处，本文就整理的研究结果展开报导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院妇产科于2017 年11 月17 日-2018 年9 月25日收治的高危难治性产后出血产妇46例，所有病例均有胎头过大、羊水过多、前置胎盘、子痫前期等高危因素，需采取剖宫产分娩。在治疗过程中根据不同治疗方法采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组23例。基于平均年龄、平均孕周、平均体质量、初产或经产妇、分娩次数、妊娠次数、新生儿体质量等基线资料，对2组病例进行比较，发现两者的差异无统计学意义（P>0.05），说明两组资料具有可比性（表1）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合高危难治性产后出血的临床诊断标准，产妇宫缩乏力，给予缩宫剂、热盐水湿敷、子宫按摩、术中子宫静脉推注钙剂等保守治疗无效者；②出血速度快，且胎儿娩出或分娩后12 h 内出血量大于1500 mL 者；③顺应性良好，配合研究，出血量较大已引起凝血功能障碍或多脏器功能衰竭者。符合上述3项中的任意2项者均可判断为高危难治性产后出血。

排除标准：①排除心律失常、恶性肿瘤、肝肾功能严重障碍、软产道撕裂的产妇；②分娩前产并胎儿窘迫者；③产妇合并妊娠高血压或精神病史及既往产后出血史[13,14]。

1.3 治疗方法

因患者出血严重、2 组产妇均于产后行子宫前后壁贯穿缝合术。具体方法：腰椎硬膜外联合麻醉产妇，行子宫下段横切口手术，立即宫体内注射缩宫素注射液20 U，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，立即清理腹内及宫腔积血后，然后采用褥式缝合针法将子宫前后壁进行贯穿缝合。术后根据宫缩情况肌肉注射缩宫素注射液10 U（2 次/天），共3 天。观察组在此治疗基础上，在术后宫体内注射益母草注射液1~2 ml，术后2 h肌肉注射益母草注射液1~2 ml，之后每12 h肌肉注射1次，共治疗3天。术后行抗休克、补充血溶量等常规治疗，必要时给予输血治疗。

1.4 观察指标

主要观察指标有产后2 h与24 h出血量、产后出血的发生率、宫底下降高度、宫缩持续时间、恶露持续时间及凝血功能等。其中2 h与24 h出血量采用容积法、称重法和面积法三者均值统计，并以产后24 h总出血量>1500 mL 判定为高危难治性产后出血，以此标准计算产后出血发生率；记录宫缩持续时间和恶露持续时间及产后1、3、5天内宫底的下降高度、并于产后第3天及随访42 天子宫体积以评价子宫复旧情况。采用凝血检测仪（美国海伦娜）检测产妇产后24 h 凝血功能，凝血功能指标主要有凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分 凝血活酶 时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（Ddimer，DD）及内/外源性凝血因子Xa 等以判断产妇凝血功能障碍是否纠正。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计分析软件进行数据，观察到的所有数据均以表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组高危难治性产后出血产妇治疗前基线资料情况

2 组产妇在平均年龄、平均孕周、平均体质量、初产或经产妇、分娩次数、妊娠次数、新生儿体质量等基线资料比较差异无统计学意义（P均> 0.05），有可比性（表1）。

表2 治疗后2组产妇2 h与24 h出血量、恶露持续时间及产后出血的发生率比较（n=23

表2 治疗后2组产妇2 h与24 h出血量、恶露持续时间及产后出血的发生率比较（n=23

注：与对照组比较，a.P<0.05

images/BZ_270_226_436_2324_792.png

表3 治疗后2组产妇子宫复原情况比较（n=23，

表3 治疗后2组产妇子宫复原情况比较（n=23，

注：与对照组比较，a.P<0.05

images/BZ_270_223_948_2328_1365.png

表4 治疗后2组产妇凝血功能指标比较（n=23

表4 治疗后2组产妇凝血功能指标比较（n=23

注：与对照组比较，a.P<0.05

images/BZ_270_227_1520_2324_1924.png

2.2 治疗后2组产妇2 h与24 h出血量、恶露持续时间及产后出血的发生率

与对照组比较，观察组产后出血发生率、恶露持续时间及产后2 h和24 h出血量明显降低，2组比较差异有显著性（P<0.05）（表2）。

2.3 治疗后2组产妇子宫复原情况

治疗第3、5 d 时2 组宫底的下降高度均大于同组产后第1、3 d（P<0.05）；观察组产后第1、3、5 d时宫底下降高度大于对照组对应的第1、3、5 d，2组相同观察时间点的宫底下降高度比较差异有显著性（P<0.05）；观察组宫缩持续时间较对照组长（P<0.05），术后2周宫腔积血程度显示少量宫腔积血例数比对照组多，中量和大量宫腔积血比对照组少（P<0.05）。观察组产后第3 d及随访42 d子宫体积比对照组小，2组比较差异有显著性（P<0.05）（表3）。

2.4 不同治疗对产妇凝血功能的影响

治疗后2组产妇凝血功能均有不同程度恢复。观察组治疗后TT、PT 和APTT 均较对照组缩短，DD、FIB降低，内/外源性凝血因子Xa 则高于对照组，2 组比较差异有显著性（P<0.05）（表4）。

3 讨论

子宫收缩乏力是产后出血的主要诱发因素，严重的产后出血会造成产妇失血性休克、患者因凝血功能障碍和多器官功能衰竭而危及生命[15]。因此，在分娩过程中或剖宫产术中和术后加强子宫收缩、纠正凝血功能障碍、抗休克治疗，防治产后出血是挽救高危难治性产后出血患者生命的重手段[16,17]。因单独使用药物往往不能完全控制患者症状，故在使药物防治的同时多采用不同的手术治疗，如子宫压迫缝合术、腔填塞术、经导管动脉栓塞术、子宫切除术和盆腔血管结扎术等，但目前尚无证据表明哪一种手术方式治疗效果更佳，各大医院多根据实际情况和治疗经验选择不同手术方法[18]。我院结合临床实践经验，主要采用子宫前后壁贯穿缝合术。为达到更好的治疗效果，保护产妇生命安全，在术中或术后常需要应用宫缩药，目前用于防治此类患者的西药主要有卡前列素氨丁三醇、氨甲环酸、缩宫素等，中药制剂有益母草注射液以及中药汤剂还宫汤等[19,20]。其中最为广泛应用的西药为缩宫素，它可引起子宫平滑肌节律性收缩，常用于催产和引产，而大剂量可引起子宫强直性收缩，对子宫血管产生压迫止血的作用。但缩宫素对子宫下段平滑肌作用弱于子宫体，且存在剂量不好控制，过量使用可能降低收缩效果，因此，及时采取手术及中西医结合会收到理想的治疗和预防效果。

本临床观察发现，观察组经综合治疗，产后出血发生率、恶露持续时间及产后2 h和24 h出血量明显低于对照组，宫缩持续时间高于对照组；在治疗第3、5 d时2组宫底下降高度均大于同组产后第1、3 d；且观察组产后第1、3、5 d时宫底下降高度均大于对照组相同观察时间点；观察组术后2 周宫腔积血程度显示少量宫腔积血患者例数比对照组多，而中量和大量宫腔积血比对照组少，观察组产后第3 d及随访42 d子宫体积明显低于对照组。分析认为，缩宫素和益母草注射液均有增强子宫平滑肌兴奋性的作用，但两者又有区别，缩宫素对子宫上段平滑肌有较强的兴奋作用，但对下段平滑肌的兴奋作用相对较弱，且缩宫素半衰期为1-6 min，而益母草注射液达6 h。加用益母草注射液可延长对子宫的收缩效应，弥补缩宫素半衰期短的缺点，二者联合应用起到药物的协同作用，在缩宫素作用减退时益母草注射液仍可加快收缩频率、促进宫缩作用而增强缩宫素对子宫下段平滑肌的兴奋，从而达到止血功效，同时也避免了益母草注射液起效慢的缺点，达到延长宫缩时间与幅度、促使恶露尽快排出并有效减少出血量，从而促进子宫复旧[21,22]。另有研究表明，益母草对血液动力学和血液流变学也有一定的影响，益母草具有抑制血小板聚集及血栓形成的作用，可降低血液黏度并产生抗凝、溶栓和改善微循环等作用，这在一定程度上缓解高危难治性产后出血患者凝血功能障碍现象[23,24]。本研究观察中也发现其具有这一作用，如凝血功能指标显示观察组治疗后PT、APTT、TT均较对照组缩短，FIB 和DD 较对照组降低，内/外源性凝血因子Xa较对照组升高等现象。

综上所述，在防治高危难治性产后出血时，采用子宫前后壁贯穿缝合术联合益母草注射液辅助治疗，可延长宫缩时间，减少出血量及促进子宫复旧，同时还可纠正产妇凝血功能障碍、降低产后出血的发生率，提高临床疗效。这一治疗方案在防治高危难治性产后出血方面有一定优势，具有临床推广和参考价值。