接受HAART治疗HIV感染/艾滋病成年男性患者精液质量的研究

朱郇荣 范立新 李宝金 杨柳平 李凌华

1.广州市第八人民医院泌尿科；2.广州市第八人民医院感染科；3.广州市第八人医院外科（广东广州 510070）

目前，有报道高效联合抗逆转录病毒治疗(HAART)能够帮助艾滋病毒携带者活得更长久、更健康；同时又有研究显示，血液和精液HIV-1 RNA均低于20拷贝(copies)/mL、CD4+T淋巴细胞数正常的患者可以通过无保护性交而自然怀孕。这给了许多男性单阳夫妻或伴侣（一个伴侣感染了艾滋病病毒，另一方是无HIV病毒感染的）可能通过自然怀孕完成做父母的希望。然而，这些男性成人患者接受HAART达到病毒学和免疫学应答后，其精液质量是否能达到优生优育的指标？国内外相关报道罕见，对之了解甚少。本研究对广州市第八人民医院34例HIV感染/AIDS成年男性患者的精液质量进行检测，以观察其精液质量，为优生优育提供依据。

材料与方法

一、研究对象

以2016年1月至2018年6月，经HIV抗体筛查试验和确证试验诊断为HIV感染的34例男性成年患者为试验组。入组条件：男性，年龄25～40岁，接受HAART治疗至少6个月，外周血HIV-1 RNA病毒小于20 copies/mL。排除条件：有严重基础疾病者；有机会性感染者；合并乙肝、丙肝、结核者；合并活动性梅毒及其他性传播疾病者。随机选择同期门诊孕前检查的50例年龄25～40岁HIV阴性男性为对照组。收集精液标本前所有受试者均无或者停止吸烟、喝酒至少一年。

二、方法

（一）HIV-1 RNA检测和CD4T淋巴细胞计数

血液HIV-1 RNA测定采用HIV-1核酸荧光定量检测试剂盒测定，检测下限20拷贝／mL，用双靶标HIV-1定性检测试剂盒在仪器cobas CAP/Taqman 96检测精液HIV-1 RNA，最低值为20拷贝／mL，使用美国BD公司的流式细胞仪和试剂检测外周血CD4T淋巴细胞计数。

（二）精液的取样和处理

采集精液标本时，要求取精前禁欲4～7 h。手淫法取精液于无菌采精杯内，置CO2培养箱(37℃，5%CO，)中30～60 min，使其充分液化。液化后精液质量检查按《世界卫生组织人类精液分析实验室技术手册》第5版标准方法实施用，精液离心后取精浆待检中性α-葡糖苷酶活性及精液HIV-1 RNA病毒量。对照组为结婚生育前的精液检查或者二胎生育前的优生优育精液检查，不检测HIV病毒量。

（三）精液检测内容

对液化精液进行精液量、液化时间、精液过氧化氢酶、精液细菌培养、精液支原体，精浆中性α-葡糖苷酶等检测。用清华同方精子/微生物动(静)态图像分析系统(荧光版5.0)进行精子检测分析,检测精子密度、精子活率、精子活力和精子总数等，将余下精液2000×g离心10min，取上面精浆检测中性α-葡糖苷酶活性。

三、统计学处理

使用SPSS 17.0统计分析软件，HIV感染者和非HIV男性间精液参数等计量资料的差异分析采用独立样本t检验，精浆中性α-葡糖苷酶阳性例数等计数资料以卡方检验，以P≤0.05为有统计学差异。

结 果

一、一般资料

试验组和对照组年龄分别为24～40岁 （31±5）与26～40 岁（29±4），两组年龄无明显差异（P=0.253）。 试验组接受基线 CD4 计数 220～965 （390±180）， 接受 H AART 6～48 个月（18±10），治疗后外周血 HIV-1RNA 载量均小于 20 copies/mL，CD4 计数 341～1058（534±190），治疗前后差异具统计意义。试验组有2例左侧精索静脉曲张，1例双侧精索静脉曲张，所有病例性激素六项正常。

二、HIV/AIDS成年男性患者的精液质量

34例HIV感染/艾滋病患者的精液量(1.3～10.4)mL（3±2.1），2 例患者的精液量低于正常参考值(≥2mL)，与对照组无显著性差异。与对照组相比，HIV感染/艾滋病患者的12例中精浆中性α-葡糖苷酶低于正常值，较对照组明显降低(χ2=13.21，P＜0.01)，3 例精子密度低于正常参考值（≥15×106／mL），13例精子存活率低于正常参考值（58%），16例低于正常形态精子百分率范围（≤4%），精液不完全液化1例，精液不液化患者过氧化物酶阳性，有3例细菌培养阳性，2例支原体培养阳性。28例精子活力低于正常值（正常值≥40%）的患者中，有11例伴有中精浆中性α-葡糖苷酶降低；32例前向运动精子（PR）百分率低于正常值（正常值≥32%）患者中，有12例患者伴有精浆中性α-葡糖苷酶降低，有3例精液HIV-1 RNA分别为72copies/mL，47copies/mL和221copies/mL，这3例患者精液参数均正常。两组之间精子密度、总活力、活率、PR百分率、正常形态比例比较见表1。

讨 论

有效的高活性抗逆转录病毒疗法（HAART）可以让HIV感染/艾滋病患者将血浆中的HIV-RNA抑制在低水平或基本测不出水平艾滋病，从而使HIV感染/艾滋病患者的预期寿命达到和普通人群相似的水平，此疗法的应用使进展迅速、高致死性的艾滋病转为一种可控制的慢性疾病。这些患者接受HAART后HIV抑制，CD4上升，身体免疫得到重建，许多夫妻想完成做父母的希望。目前国内外研究显示：男性HIV感染者/AIDS患者在有效的高活性抗逆转录病毒疗法治疗后可以通过无保护性交而安全妊娠，Whetham等建议经过HAART 6个月以上且血液中HIV达到检测不到的水平，CD4淋巴细胞正常的HIV阳性男性患者可以与HIV阴性的性伴侣无保护性生活并自然生殖[1]，国内研究显示血液和精液HIV-1 RNA均低于20拷贝/mLHIV阳性男性患者可以与HIV阴性的性伴侣无保护性生活并自然生殖[2，3]。国内外报道提示，即使ART后患者免疫功能恢复正常，外周血HIV-1 RNA低于检测下限[4,5]。本文43例接受HAART治疗超过6个月的成年男性HIV感染者/AIDS患者，其外周血HIV-1 RNA均低于检测下限（20copies/mL），仍有3例精液HIV-1 RNA分别为 72copies/mL，47copies/mL和 221copies/mL，这可能与男性生殖道是一个与血液分隔开的独特HIV分隔间，精液中存在独立的HIV持续复制有关。其他HIV-1 RNA均低于检测下限的患者与配偶排卵期无保护措施性交超过半年，女方定期查HIV抗体均阴性，其中2例自然怀孕生育，母子HIV-1 RNA均为阴性，男性良好的精液指标可以提高受孕率，同时也可以减少无保护性交的次数，降低暴露风险。

表1 HIV/AIDS患者和正常男性精液对比

我们的研究显示HIV/AIDS患者的精液指标，发现精液量、精子密度、存活率、正常形态率与对照组没有显著差异，精子活力、前向运动精子百分率与对照组有显著性差异，是HIV/AIDS精液质量下降的主要指标。有研究认为精子上有与HIV的结合受体表达，当精子被HIV感染时，由于生殖道内有丰富的细胞因子和趋化因子的作用，使精子膜部分受体的结构和分布受到影响，从而造成精液质量发生变化[6],但本研究3例精液HIV-1 RNA阳性的病人精子活力、前向运动精子百分率却是正常的。也有研究理论上分析因患者正在接受抗逆转录病毒治疗，弱精子症可能与一些抗核苷逆转录酶抑制剂对精子线粒体有负面影响有关[7],但目前因条件限制缺乏药物治疗前后的纵向对比研究来分析抗病毒治疗方案对精子参数的影响。也有研究认为HIV病毒通过激活精液白细胞导致精子活力受损，进而导致精子氧化应激，白细胞精子症几乎总是存在于HIV血清阳性的男性[8]，我们研究只发现1例患者精液白细胞升高,其精液过氧化物阳性，28例患者精子活力低于正常值，他们当中有11例患者伴有精浆中性α-葡糖苷酶降低，在32例前向运动精子（PR）百分率低于正常值患者中，有12例患者伴有精浆中性α-葡糖苷酶降低，提示这降低可能是HIV/AIDS患者精子活力下降的原因之一。

精浆中性α-葡糖苷酶来源于附睾，由附睾上皮细胞分泌，约占总酶活性80%的α-葡糖苷酶可催化多糖或糖蛋白中的碳水化合物分解为葡萄糖，为精子代谢和运动供能，其活性高低可直接影响精液质量，与精子成熟、前向运动精子百分率和精子受精能力成正相关[9]。附睾功能正常情况下，可分泌足量的中性α-葡糖苷酶，对于维持精子的活动能力具有重要作用[9]。在输精管切除、阻塞或发育不全的患者中α-葡糖苷酶活性显著降低[10],附睾炎及附睾分泌功能紊乱的患者精浆α-葡糖苷酶活性降低，在附睾炎及附睾分泌功能紊乱的患者精浆α-葡糖苷酶活性亦可降低，当附睾由于某种感染而出现附睾功能障碍时中性α-葡糖苷酶活性降低，加上感染的影响，使精子在附睾中的成熟受到影响，精子活力下降[11]。

本研究中,精子活力和前向运动精子百分率低于正常值的HIV/AIDS患者,性激素均正常，精液HIV-1 RNA均低于检测下限（20copies/mL）,有2例精索静脉曲张，1例精液过氧化物酶阴性，有12例α-葡糖苷酶活性低于正常值，有可能是长期的抗病毒药物导致附睾分泌功能紊乱出现中性葡糖苷酶分泌下降，导致患者精子活力和前向运动精子百分率下降，其机制有待进一步研究。