根治性前列腺切除术全程管理模式P.R.O.S.T.A.T.E的构建与应用初探

袁 霞 袁秀群 吴小荣 尤思洁

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科（上海 200127）

前列腺癌发病率居世界男性恶性肿瘤的第二位[1]，在我国近几年发病率呈快速上升的趋势[2]。目前手术治疗仍是前列腺癌重要的治疗方式[1]，无论是传统开放的根治性前列腺切除术，还是腹腔镜或者机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术，患者术后常被尿失禁、性功能障碍等为主的一系列医疗、社会和心理问题所困扰[3,4]。为了更好提高患者术后生活质量，2016年起我院泌尿科根据实际工作情况，结合国内外快速康复指南和根治性前列腺切除术后的管理路径[1,5,6]，经过2年的前期探索，最终构建了根治性前列腺切除术全程管理模式（P.R.O.S.T.A.T.E模式）。在2018年正式应用过程中取得了较好的临床疗效，保障了患者围手术期的安全，现报告如下。

临床资料

2018年1月至12月在我院泌尿科行根治性前列腺根治术患者735人，其中机器人辅助腹腔镜根治性前列腺患者363人，腹腔镜下根治性前列腺切除术348人，开放手术24人。平均年龄（69.4±12.75）岁。患者Gleason评分为 （7.5±0.95）分，平均住院时间 （6.75±1.39）d，其中术后住院（5.08±0.93）d，术前新辅助化疗52人，伴有高血压、糖尿病等慢性疾病266人。

方 法

一、P.R.O.S.T.A.T.E模式的构建

（一）成立P.R.O.S.T.A.T.E多学科团队

P.R.O.S.T.A.T.E多学科团队需满足患者整个围手术期所有需求，故整个团队成员需能满足不同患者不同需求。病区护士长担任P.R.O.S.T.A.T.E多学科团队组长，负责协调各部门、各专业不同医护人员，核心组员5人，包括1名前列腺亚专业医师、1名前列腺亚专业护理组组长、1名全职造口伤口失禁专科护士、1名康复护士以及1名文书人员。同时，营养师、病区责任护士及兼职护士均会参与管理,所有参与者均在各自专科拥有至少5年相关工作经验。

（二）P.R.O.S.T.A.T.E模式的内容

构建P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案主要通过下列几个步骤：

1.文献回顾 根据以下中英文检索词：“根治性前列腺切除术”/radical prostatectomy、“快速康 复 ”/enhanced recovery after surgery/ERAS、“教育”/education、“康复”/rehabilitation、“专科护理”/specialty care、“前列腺癌根治术后尿失禁”/post-prostatectomy incontinence/PPI、“失禁”/incontinence、“生活质量”/quality of life、“患者结局”/patient outcomes， 搜索万方、 知网、维普、PubMed、EMBASE、Web of science 数据库。 了解国内外在根治性前列腺切除术围手术期主要的干预和管理措施，由前列腺癌亚专科护理组组长和全职造口-伤口-失禁专科护士共同筛选、商讨，拟定初步的管理方案内容。

2.初步构建全程管理模式——P.R.O.S.T.A.T.E模式核心内容 拟定的初稿由小组成员共同商讨协议，协商并确定了整个安全管理的核心：以患者为中心的照护[6,7]、围手术期多学科的专科教育[1,5]、延续的专科支持[1,5,8]、早期的康复锻炼和长期的随访[1,6,9,10]。以此为宗旨，首先构建了P.R.O.S.T.A.T.E模式框架，即P：Patient-oriented Care（以患者为导向的照护）、R:Reconstruction and Nerve Reservation(术中解剖重建和性神经的保留)、O：Oral Food and Nutrition（早期进食和营养）、S:Specialty Support （专 科 支 持 ）、T：Triple Catheters Management（术后导管管理）、A:Affordable Counsel（可承受治疗）、T：Thrombosis prevention （血栓的预防）、E:Exercise（盆底康复与活动）；其次，根据P.R.O.S.T.A.T.E模式，结合小组成员专科特长，模式中每一项内容均由专人负责，护士长是方案实施的主要协调者和监督者；医师担任医学顾问；前列腺亚专科护理组组长负责患者整个入院期间围手术期的教育和前列腺专科指导；全职造口-伤口-失禁专科护士主要负责患者住院期间的伤口、导管和康复指导，以及出院后的拆线、拔管和失禁管理；盆底康复护士主要负责术后3个月仍有尿失禁的患者盆底肌训练；文书人员负责患者术前入院安排和术后早期及长期的电话随访，了解患者术后早期和晚期的康复情况见表1。

（三）P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案的评价指标

2018年正式实施P.R.O.S.T.A.T.E安全管理方案后，拟从下列指标评价效果[11]：

1.术后肛门首次排气时间：责任护士予以统计；

2.术后并发症：包括切口感染、下肢深静脉栓塞、肺栓塞、导管滑脱、尿路感染和导尿管再插等。每月末由科室文书人员协助统计；

3.尿控：采用国际尿失禁咨询问卷简表（ICIQ-SF）[12]和术后3个月的1h尿垫试验进行测量。ICIQ-SF的信效度较好，由漏尿次数、漏尿量、对生活质量影响和漏尿情况组成，了解尿失禁发生率和对生活质量的影响。术后1个月和3个月分别由专科护士和文书人员共同电话随访了解尿失禁现况；1h尿垫试验[13]主要用于评价术后3个月尿控能力仍未恢复患者的尿失禁严重程度。通过0.5h步行、上下爬楼梯、座位站起、爬楼梯、原地踏步、弯腰捡物、洗手等一系列动作看尿垫重量改变情况。

4.住院期间费用：每月末由科室文书人员联系财务部门统计。

5.患者的满意度：采用我院自行设计的满意度量表测量患者满意度，包括病区环境、服务态度、专科支持和医疗效果。采用Likert5级评分法，每项5分，满分20分，在患者出院时由责任护士发给患者填写。

表1 P.R.O.S.T.A.T.E模式内容和含义

二、数据的采集和整理

所有数据均由双人录入Epidata软件，并进行一致性检验核对内容。采用SPSS22.0软件进行统计描述，其中计数资料采用百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差进行描述。

结 果

一、患者术后康复情况

（一）肛门首次排气时间以及并发症发生情况

735名患者中，术后首次肛门排气时间 （18.66±6.71）h，术后切口感染1例；术后D-二聚体高8例，其中深静脉血栓1例、无肺栓塞，其余7例指标正常后出院。住院期间无导管滑脱，负压球平均留置时间（4.13±2.55）d，平均导尿管留置时间（8.88±1.45）天，导尿管重置6例，1例有症状的尿路感染。

（二）术后尿控恢复

患者的漏尿主要还是腹压增加时，即咳嗽和运动时较为多见。术后1个月ICIQ总分（9.45±2.96），其中对生活质量的影响为 (3.95±1.23)分 （影响最大为10分）；术后3个月ICIQ总分(3.9±1.55)分，其中对生活质量的影响(1.05±0.76)分。735名患者中，术后完全尿控恢复患者为672人，占91.43%。其余63人1h尿垫试验后，中度漏尿（10～50g）2 人，轻度漏尿 39 人（2～10g），基本干燥22人，无重度漏尿患者。平均尿垫增重(4.89±3.42)g。

二、住院期间的费用

2018年平均均次费用为45829元，其中药占比仅10.63%，无患者因费用问题放弃治疗。

三、患者的满意度

患者住院期间满意度较高，每项平均得分均超过了 4.7 分，最高为医疗效果分，为（4.8±0.41）分，一年平均满意度为(19.1±0.91)分。

讨 论

通过根治性前列腺切除术全程管理模式P.R.O.S.T.A.T.E的构建，强化了多学科在患者围手术期的整体性和一致性，强化了以病人为导向的照护，确保了患者围手术期的安全性，对于缩短患者康复期、改善身心健康、提高生活质量、降低手术费用以及节省医疗资源都具有积极的意义。

一、构建P.R.O.S.T.A.T.E模式的功能和意义

2018年我院行根治性前列腺切除术的患者平均住院时间为6.1d，较2016年缩短了2.3d。住院时间的缩短对患者整个围手术期的安全是巨大的挑战。为此，整个医护团队在早期查阅大量文献，制定了与快速康复理念相结合的P.R.O.S.T.A.T.E模式。P.R.O.S.T.A.T.E模式不仅仅包含了快速康复理念，更重要的是强调了以病人为导向的照护。此模式在注重患者术后功能康复的同时，更强调整个围手术期的身心健康，让患者对疾病有较为正确的认知，对术后可能面对的困难有充分的心理准备。对于Gleason评分高的患者，术后可能需要清扫较多的淋巴结，可能会面临较长的带管时间，早期专科干预让患者有更好心理准备，能有信心克服短暂的不适；同时，P.R.O.S.T.A.T.E模式不仅让患者经济上能承受这个手术，更重要的是从心理上健康度过整个围手术期。在2016～2017年早期探索过程中我们也发现，对于老年根治性前列腺切除术患者，自我管理和失禁是其担忧的主要问题，而对于年轻的患者，他们更关心的是性功能的恢复情况[14,15]。P.R.O.S.T.A.T.E模式将这些担忧融入日常工作中，通过医师、护士等多学科的专科支持，帮助患者术后获得最优治疗效果。

二、P.R.O.S.T.A.T.E模式加强多学科合作

P.R.O.S.T.A.T.E模式整合医疗、护理、营养和康复等不同领域资源，改善患者术后结局。患者术后主要的不适源自于导尿管[16]，尤其是术后早期为压迫止血气囊充水量大或者导尿管牵拉的角度，容易导致膀胱痉挛。出现膀胱痉挛时，疼痛等都会引起患者的紧张，前列腺亚专业护士迅速准确的判断、处理能减轻患者的痛苦，为医生后续的处置争取时间。此外，根治性前列腺切除术的患者术后都会有尿失禁的可能，而尿失禁的改善离不开长期坚持盆底肌锻炼，而盆底肌训练最重要、也最困难的一步就是找到正确的盆底肌[17]。康复护士的介入能帮助患者尽快找到正确的盆底肌，利用模具、图片等多种手段让患者有更真实体验，纠正错误的锻炼方法。但是若患者术后2月尿失禁仍无明显的改善，将及时转介泌尿专科医师制定后续康复计划，让患者在整个围手术期遇到任何问题都能及时得到治疗和救治，康复有更强的延续性和专科性。

三、P.R.O.S.T.A.T.E模式确保围手术期安全

P.R.O.S.T.A.T.E模式通过各学科的合作来确保患者围手术期的安全。前期探索为了让P.R.O.S.T.A.T.E模式更全面，避免所有安全管理漏洞。每月的质量反馈帮助团队成员找出患者管理现况中存在的问题，对P.R.O.S.T.A.T.E模式不断修订改进，直至最终完善及有效的实施。比如根治性前列腺切除术后患者导尿管和负压球的管理是专科安全的重点。曾发现带负压球出院的患者，在24h计量方法上存在偏差，对此病区前列腺亚专科护理组组长和造口伤口失禁专科护士一起对患者强化了相关教育，除了现场示教和患者、家属的反馈外，还修订了图文版术后导管自我管理手册。同时也对患者强化了导尿管专科的教育，减少了相关导尿管的急诊问题的发生，拔管后大量饮水也让尿路感染发生率低至1.37%。在并发症的预防和管理方面，血栓的预防效果最为显著，术后至少2周的抗血栓压力带、术后第一天的下肢B超、术后D-2聚体的检测和早期的下床活动均有效避免了血栓并发症的发生，守卫着术后的安全，让患者无后顾之忧。

小 结

P.R.O.S.T.A.T.E模式的实施，强化了术后多学科的专业支持，提高了患者的满意度，保证了出院后的安全。P.R.O.S.T.A.T.E模式多方位满足了根治性前列腺切除患者的需求，改善治疗结局；同时，P.R.O.S.T.A.T.E模式发挥各科室的专科特色，将资源得以最大利用，取得了多方“共赢”。P.R.O.S.T.A.T.E模式安全、专业、有效，能对根治性前列腺术后患者起到较经济实用的管理效果，值得临床进一步推广。