播散性带状疱疹二例报道并文献复习

谢 璟 郑炎焱

带状疱疹(herpes zoster, HZ)是由潜伏在神经节的水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)再激活引起的急性感染性皮肤病，HZ的皮损通常限于单个皮区，而涉及两个或更多个皮区的非邻近HZ比较少见。当超过2个连续的皮区受到影响或者在初始皮区外观察到超过 20 个以上水痘样皮疹或内脏累及则被称为播散性带状疱疹(disseminated herpes zoster，DHZ)[1]。我们报道2例播散性HZ患者并进行文献回顾。

1 临床资料

病例1，男，77岁。右臀部皮疹伴疼痛6天，全身皮疹伴痒2天。患者于6天前右臀部、会阴部出现簇集性丘疹、水疱伴疼痛，呈针刺样，部分水疱破溃、渗出，2天前患者全身出现类似水疱样皮疹，伴瘙痒。患者既往体质较差，2 周前因弥漫性间质性肺炎、低蛋白血症、慢性肾功能不全、贫血收入我院呼吸内科治疗，经抗感染治疗及输血纠正低蛋白血症及贫血治疗后病情明显缓解，入院后3周出现皮疹。否认传染病病史及药物过敏史。体检：神志清，精神尚可，T 36.5℃，两肺呼吸音略粗。皮肤科情况：右侧臀部、会阴部、右下肢可见群集性分布的粟粒至花生米大红色斑疹、丘疹、丘疱疹及水疱，皮疹周围基底红晕，伴有轻触痛。左右前臂、躯干、左下肢可见20余个绿豆至黄豆大散在水疱( 图1、2)。实验室检查：血常规：白细胞4.1×109/L，单核细胞百分比16.9%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白88 g/L。肾功能：尿素4.46 mmol/L，肌酐256 μmol/L 。免疫球蛋白全套、细胞免疫及体液免疫均正常。梅毒、艾滋病病毒(HIV)阴性，肿瘤标志物阴性。单纯疱疹病毒I型、II型(分泌物)：阴性。胸部CT示：两肺间质性肺炎、右肺上叶钙化灶。诊断：播散性带状疱疹。予注射用更昔洛韦200 mg、维生素B12肌肉注射、加巴喷丁胶囊口服止痛，并予红外线照射治疗。治疗1周后水疱逐渐干燥并结痂(图3、4)，疼痛稍有缓解，抗病毒药使用2周后停用，继续使用营养神经及止痛药物，8周时随访患者仍有疼痛。

病例2，女，32岁。左侧胸背部皮疹伴疼痛4天，全身皮疹伴痒1天。 患者于 4天前左侧胸背部出现簇集性分布的红色斑丘疹，丘疱疹、水疱，伴疼痛，呈烧灼样痛，1天前面部、四肢、腹部出现类似水疱样皮疹，伴痒。否认药物过敏史及传染病史。体检：神志清，精神可，T 36.2℃，心肺无异常。皮肤科情况：面部、颈部、双前臂、腹部、下肢可见20余个米粒至绿豆大散在水疱，左侧胸背部可见群集性分布的粟粒至绿豆大红色斑疹、丘疹、丘疱疹及水疱，皮疹周围基底红晕(图5～7)。实验室检查：血常规：白细胞3.6×109/L，单核细胞百分比15.2%。肝肾功、电解质、血糖正常。免疫球蛋白全套、细胞免疫及体液免疫均正常。梅毒、艾滋病病毒(HIV)阴性。单纯疱疹病毒I型、II型IgG、IgM：阴性。诊断：播散性带状疱疹。由于患者就诊时为产后3个月，处于哺乳期，全身症状不明显，给予炉甘石洗剂外用，嘱与家人接触隔离，2周后皮疹结痂脱落，4周后疼痛基本缓解。

图1右臀部见簇集分布的红斑、水疱、结痂图2双侧前臂见散在绿豆大水疱图3右臀部皮疹治疗1周后已全部结痂图4上肢皮疹治疗1周后干涸结痂

图5～7 面部可见散在的绿豆大水疱，左侧胸背部见簇集性分布的红斑、丘疱疹

2 讨论

播散性带状疱疹临床上比较少见，一般发生于年老体弱、恶性肿瘤患者，获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的人群[2，3]。陈启慧等[4]报道了3例儿童再生障碍性贫血造血干细胞移植后并发播散型带状疱疹。陈香儒等[5]报道1例54岁男性患者发生泛发型播散性带状疱疹，该患者既往体质较差，使用喷昔洛韦、注射用甘露聚糖肽静滴等治疗2周后痊愈，未遗留神经痛。许多研究发现其发病率与年龄呈正相关，且严重程度也与年龄呈正相关，张慧等[6]总结了22例播散性带状疱疹患者，发现老年患者(年龄>60岁)占68.2%，并且后期随访遗留神经痛患者有10 例(45.5%)。本文中病例1为老年男性，既往体质较差，抵抗力低下，发病前1个月罹患多种疾病，但免疫功能检查均正常，考虑发病与年龄相关免疫下降有关。治疗上给予抗病毒、营养神经和对症治疗，病情得到及时控制，未见新发皮疹，神经痛较前稍有缓解，但仍有疼痛。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是带状疱疹最常见的并发症。在皮疹发作后72小时内用抗病毒药物和镇痛药治疗已被证明可减少与带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛相关的严重程度和并发症[7]。 接种带状疱疹疫苗适用于50岁以上免疫功能正常人群，可显著降低带状疱疹疾病负担，但有效率随年龄增长而降低[8]。免疫正常人群发生播散性带状疱疹在国内外也有报道。Moriuchi等[9]报道1例37岁健康女性发生播散性带状疱疹并出现无菌性脑膜炎症状，该患者的脑脊液用PCR法查到了水痘-带状疱疹病毒的DNA。从而提示免疫正常的人群有发生播散性带状疱疹并出现严重并发症的可能性，但具体机制不明。Malkud等[10]报道1例血糖控制不理想的糖尿病患者发生播散性带状疱疹，提示播散性带状疱疹与某些内脏疾病有一定的联系。宋黎等[11]报道1例免疫正常的播散性带状疱疹，该患者为中年女性，既往体健，推测免疫因素也许不是病毒重新激活的唯一因素。本文病例2为哺乳期女性，患者免疫功能正常，未使用抗病毒药物，局部涂抹炉甘石洗剂以减轻不适[12]，经过2周后自愈。本文两例患者细胞及体液免疫功能均正常，细胞及体液免疫也许不是病毒重新激活的唯一因素，需要更多的临床观察和实验室研究去发现水痘-带状疱疹病毒激活的机制。