参芪扶正注射液联合化疗对进展期胃癌患者免疫功能影响的Meta 分析

张健烽 程 淼 徐叶峰 刘云霞

我国是胃癌的高发区，根据2017 年全国肿瘤登记中心数据分析：胃癌的发病率和死亡率分别居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第2 位和第3 位[1]。化疗作为进展期胃癌主要的治疗手段之一，已被证实能够改善患者的临床症状、延长生存期[2]。然而由于化疗药物细胞毒性大，加之肿瘤患者自身免疫力低下，容易出现化疗不耐受的情况，如何增强患者化疗过程中的免疫功能，维系化疗进程成为临床工作研究的重点。参芪扶正注射液（shengqi fuzheng injection，SFI）作为一种纯中药制剂，临床上常用于胃癌的辅助治疗。近年研究表明，胃癌患者化疗过程中使用SFI 具有提高患者免疫力的作用[3-4]。然而，这些临床研究的质量往往参次不齐，结果的统计和处理上也存在一定的差异，导致SFI 与化疗药物联用增强进展期胃癌患者免疫功能的论证强度有所欠缺。本研究收集了截止至2018 年10 月国内外公开发表的有关SFI 联合化疗对进展期胃癌患者免疫功能影响的随机对照临床试验（RCT），基于循证医学理论，进行系统分析，以期为临床用药提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 数据库及检索策略 计算机检索中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（Wangfang Data）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、外文数据库（PubMed）、循证医学数据库（The Cochrane Library），搜集关于SFI 联合化疗治疗进展期胃癌的RCT，检索时限均为建库至2018 年10 月1 日。检索采用主题词和自由词相结合的方式，同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献；并对部分单位进行电话或邮件联系，以获取未发表的相关研究数据。中文检索词包括：参芪扶正、参芪扶正注射液、胃癌、胃瘤、胃肿瘤、残胃癌、胃恶性肿瘤、胃部恶性肿瘤等；英文检索词包括：Shenqi Fuzheng injection、Shen qi、SFI、gastric cancer、stomach cancer、stomach neoplasms、gastric neoplasms、gastric tumor、stomach tumor、gastric carcinoma、stomach carcinoma 等。

1.2 纳入标准（1）研究对象：所有的患者均经病理学或细胞学检测明确诊断为进展期胃癌；患者的年龄、性别、国籍、民族均不限；治疗前无化疗禁忌症。（2）干预措施：治疗组为SFI 静滴联合化疗，对照组为单纯化疗，两组所采取的化疗方案相同。（3）研究类型：国内外公开发表的有关SFI 联合化疗对进展期胃癌患者免疫功能影响的RCT，语种不限，不考虑是否采用盲法。（4）结局指标：免疫功能指标包括外周血T 淋巴细胞亚群水平（CD3+/%、CD4+/%、CD8+/%、CD4+/CD8+）、自然杀伤细胞水平（NK/%）。

1.3 排除标准（1）非临床研究：如动物实验、综述等；（2）非随机对照研究；（3）SFI 非静脉注射或治疗组采用SFI 联合其他中药汤剂、针灸治疗等措施；（4）无相关结局指标或数据未做统计学处理的文献；（5）重复发表的文献仅取1 篇。

1.4 文献筛选和资料提取 两位研究者独立进行文献筛选和资料提取，先通过文献管理软件NoteExpress 3.2 剔除所纳入文献中的重复文献，再通过阅读剩余文献的题目、摘要等信息进行初筛，剔除与本次研究无关的文献，无法确定的再通过阅读全文进一步判断。对有分歧的文献通过讨论或由第3位研究者协助解决。提取的主要内容包括：（1）一般资料：题目、作者、发表时间、文献来源；（2）研究对象：病例数、年龄、性别、临床分期；（3）干预措施：化疗方案、剂量、给药方式、治疗周期；（4）结局指标：外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞计数，CD4+/CD8+比值，NK 细胞水平。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane 评价手册5.1.0[5]推荐的“偏倚风险评估工具”进行文献质量评估，包括是否随机分配、分配方案是否隐匿、受试者是否采用盲法、资料收集及研究人员是否使用盲法、结局数据是否完整、是否选择性报告结果、是否有其他偏倚。

1.6 统计学方法 应用Cochrane 协作网提供的软件Review Manager 5.3 对纳入的文献进行统计分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference,WMD）进行统计分析，并给出95%可信区间（CI）。研究结果间的异质性检验采用χ2检验，当P≤0.1 或I2＞50%时，则采用固定效应模型；当P＞0.1 或I2＞50%时，则采用随机效应模型。若纳入的3 项及以上研究异质性高，通过依次排除单个文献后重新进行Meta 分析的方法行敏感性分析并寻找异质性来源，根据敏感性分析的结果评估Meta 分析合并结果的稳定性和可靠性。对于纳入文献数量≥8 篇的结局指标，采用漏斗图，分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照预先制定的检索策略和方法收集资料，初步检索到文献439 篇。利用NoteExpress3.2 剔除重复文献267 篇，通过阅读文题和摘要后纳入文献32 篇，再通过阅读全文排除不符合要求的文献，最后纳入8 个RCT，共629 例患者。纳入文献基本情况见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量评价 随机方法：纳入的8 项研究[6-13]中，3 项研究[6，8，11]提及用随机数字表法分组，评为“低风险”；5 项[7，9，10，12-13]仅提及随机字样，但未明确说明具体方法，评为“不清楚”。分配隐藏：所有研究均未提及隐匿分组，均评为“不清楚”。盲法：所有的研究均未提及是否采用盲法，均评为“不清楚”。结局数据完整性：8 项研究均未缺失结局数据，评为“低风险”。选择性发表：8 项研究均未选择性报告，评为“低风险”。8 项研究均无法判断其他偏倚来源，均评为“不清楚”。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 CD3+细胞 8 项研究[6-13]报道了CD3+细胞，异质性检验发现，I2=96%，P＜0.00001，故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组差异有统计学意义[WMD=8.99，95%CI（3.95，14.03），P=0.0005]，表明在增加CD3+细胞方面，SFI 联合化疗优于单纯化疗，结果见图1。

通过逐一剔除单个研究重新进行Meta 分析的方法行敏感性分析，依次剔除每项研究后，余下研究的异质性检验结果波动在92%～96%，未见明显改变，无法明确异质性来源，余下所纳入研究的合并WMD 的值波动在8.19～10.44，且P 均＜0.05，Meta 分析结果变化不大，提示该结局指标Meta 分析结果较为稳健。

2.3.2 CD4+细胞 8 项研究[6-13]报道了CD4+细胞，异质性检验，I2=96%，P＜0.00001，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，SFI 联合化疗治疗后CD4+高于单纯化疗组，差异有统计学意义[WMD=8.17，95%CI（3.93，12.41），P=0.0002]。见图2。

敏感性分析显示，依次剔除每项研究后，该结局指标异质性未发生明显改变，无法确定异质性来源，依次剔除每项研究后，余下所纳入研究的合并WMD值波动在6.64～8.88，且P 均＜0.05，敏感性分析结果表明该结局指标Meta 分析结果较为稳健。

表1 纳入文献基本情况

图1 SFI 联合化疗方案和单纯化疗CD3+/%的Meta 分析

图2 SFI 联合化疗方案和单纯化疗CD4+/%的Meta 分析

2.3.3 CD8+细胞 共8 项研究[6-13]报道了CD8+，对所纳入的研究进行异质性检验发现，I2=96%，P＜0.00001，采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组CD8+细胞差异无统计学意义[WMD=-2.65，95%CI（-6.19，0.90），P=0.14]。通过逐一剔除单个文献，重新进行Meta 分析的方法发现，该结局指标的异质性未发生明显改变；但当剔除姜华[10]的研究后，Meta 分析结果发生了改变，与单纯化疗相比，SFI 联合化疗对降低进展期胃癌患者CD8+细胞有统计学意义[WMD=-3.45，95%CI（-6.31，-0.60），P=0.02]。综上，敏感性分析提示该结局指标Meta 分析结果的稳定性较差。与单纯化疗相比，SFI 联合化疗对进展期胃癌患者CD8+细胞的影响有待于纳入更多的研究，扩大样本量后进一步分析得出结论。

2.3.4 CD4+/CD8+共7 个研究[7-13]报道了CD4+/CD8+，经异质性检验发现，I2=47%，P=0.08，故采用固定效应模型。Meta 分析结果显示，治疗组CD4+/CD8+高于对照组，两组差异有统计学意义[WMD=0.43，95%CI（0.34，0.52），P＜0.00001]。通过逐一剔除所纳入的研究，重新进行Meta 分析的方法发现，当剔除胡培[7]的研究时，异质性检验结果显示，I2=0%，P=0.69，提示该项研究可能为异质性产生的主要来源。对余下的6 项研究[8-13]采用固定效应模型重新进行Meta 分析，结果显示，治疗组CD4+/CD8+高于对照组，两组差异仍具有统计学意义[WMD=0.40，95%CI（0.30，0.49），P＜0.00001]，见图3。

当依次剔除每项研究行敏感性分析时，余下所纳入研究的合并WMD 值围绕在0.45 左右，无明显变化，且P 均＜0.00001，敏感性分析提示该结局指标的结果较为稳健。

2.3.5 NK 细胞 3 个研究[7，12-13]报道了NK 细胞，经异质性检验，I2=0%，P=0.69，故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，两组差异有统计学意义[WMD=6.21，95%CI（4.29，8.14），P＜0.00001]。表明在增加NK 细胞方面，治疗组优于对照组。见图4。

通过逐一剔除所纳入的研究重新进行Meta 分析的方法行敏感性分析，该结局指标异质性检验结果均有I2=0%，各研究间无异质性，余下所纳入研究的合并WMD 值围绕在6.20 左右，P 均＜0.05，敏感性分析结果表明该结局指标Meta 分析结果较为稳健。

2.4 发表偏倚 由于CD3+、CD4+结局指标纳入文献数均为8 篇，分别绘制上述2 个结局指标的漏斗图，了解发表偏倚。由图（5-6）可见，漏斗图均显示左右不对称，另外均有个别纳入的研究位于95%CI 线外，提示上述两个结局指标所纳入的研究均存在一定程度的发表偏倚。

图3 SFI 联合化疗方案和单纯化疗CD4+/CD8+的Meta 分析

图4 SFI 联合化疗方案和单纯化疗NK/%的Meta 分析

图5 CD3+/%细胞漏斗图

图6 CD4+/%细胞漏斗图

3 讨论

胃癌对化疗较为敏感，化疗作为进展期胃癌常见的治疗手段之一，使患者原发病灶或转移癌细胞被杀灭的同时，正常细胞也受到损伤，导致机体免疫功能下降。而肿瘤患者的免疫状况与肿瘤的发生、发展密切相关，免疫抑制的肿瘤微环境是肿瘤发生发展的重要促进因素[14]。因此，增强免疫功能对于行化疗的进展期胃癌患者来说至关重要。其中以T 细胞介导的免疫应答和NK 细胞介导的细胞毒作用为特征的细胞免疫在机体的抗肿瘤免疫中更是起主导作用。

胃癌属于中医“噎膈”、“胃脘痛”、“积聚”等范畴。进展期胃癌患者的病因病机大多为“本虚邪实”，一方面脾胃虚弱，气血生化乏源，导致患者免疫力低下；另外一方面，癌毒盘踞，加之手术、化疗治疗，使得患者正气进一步损伤，治疗上当以扶正袪邪。

以扶正补气药物党参、黄芪为主要原料生产的SFI，具有扶正固本、抗疲劳及增强免疫的功效[15]。杨绒娟等[16]以小鼠为研究对象发现，党参可溶性粉可在一定程度上提高单核巨噬细胞吞噬的能力，进而提高网状内皮系统的防御能力，增强机体免疫功能。黄芪多糖的体外实验已证明其可通过诱导树突状细胞的大量增殖从而增强对同种异体的T 淋巴细胞的刺激能力[17]，另外黄芪多糖还可显著提高正常及受到甲氨蝶呤免疫抑制的小鼠外周血血清中CD3+、CD4+水平，增加CD4+/CD8+比值，降低CD8+水平[18]。全部成熟T 细胞表达CD3+细胞，其含量反应了机体总的细胞免疫水平，CD4+细胞和CD8+细胞作为细胞介导免疫的重要效应细胞，两者的功能恰好相反。CD4+细胞可诱导增强细胞和体液免疫应答，CD4+细胞含量高时，表明机体免疫功能强，CD8+细胞是抑制性T 淋巴细胞，则具有免疫抑制作用[19]。CD4+/CD8+比值的降低往往表明患者免疫功能下降[20]。本研究基于国内外公开发表的SFI 联合化疗对进展期胃癌患者免疫功能影响的RCT 进行Meta 分析。结果表明，与单纯化疗相比，SFI 联合化疗可以增加进展期胃癌患者外周血T 淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+细胞水平及提高CD4+/CD8+比值，增加外周血NK细胞水平，但两组对于CD8+细胞水平影响的差异有待于纳入更多的研究分析得出。

然而，本研究尚存一定的局限性：（1）纳入的各研究中所采用的化疗方案不完全一致，相同化疗方案下剂量的使用和疗程也存在差异，结局指标的测量时间、所采用测量仪器也有不同，存在一定的临床异质性。（2）本研究存在发表偏倚，所有纳入的研究均来自国内，且报道的结果多为阳性结果，从而限制了结果的一般性和可信程度。（3）纳入的研究质量偏低，存在随机、分配隐藏、盲法等方法学问题。

综上所述，与单纯化疗相比，SFI 联合化疗有利于增强进展期胃癌患者免疫功能。受纳入文献质量的限制，本次研究结果有待于今后更高质量的多中心、大样本、前瞻性临床随机对照试验进一步验证。