凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者剖宫产术中不同止血术式的选择及预后比较

李竹冰，陈丽娟，施娴，刘琴

临床上具有明确剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处称之为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘多合并胎盘植入，胎儿娩出后需徒手剥离胎盘，该过程中易造成严重的出血症状，导致子宫切除等[1]。术中有效止血是保障凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者生命安全的主要目标，而随着介入技术的不断发展，经导管动脉栓塞术逐渐应用于产科止血，目前，应用于产科止血的术式主要包括髂内动脉栓塞术(internal iliac artery embolization，IIAE)与子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)[2-3]。笔者为研究不同术式在凶险性前置胎盘合并胎盘植入者中的应用效果，开展了临床研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月—2017年12月四川省简阳市人民医院产科收治的97例凶险性前置胎盘伴胎盘植入者纳为研究对象，根据患者手术方式将其分为A、B、C 3组，其中行髂内动脉栓塞术患者47例为A组，年龄26～33(29.47±3.21)岁；孕周32～38(35.45±2.21)周；孕次1～4(2.14±0.25)次；剖宫产次数1～3(1.16±0.35)次。行子宫动脉栓塞术患者30例为B组，年龄25～34(30.14±3.54)岁；孕周32～39(36.04±2.13)周；孕次1～4(2.07±0.32)次；剖宫产次数1～3(1.19±0.41)次。行传统手术患者20例为C组，年龄25～35(31.04±3.48)岁；孕周32～38(35.41±1.74)周；孕次1～3(2.14±0.45)次；剖宫产次数1～3(1.27±0.43)次。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，入选孕妇及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 诊断标准：凶险性前置胎盘诊断标准参考《妇产科学》[4]中相关诊断标准，患者既往存在剖宫产史，妊娠28周后经阴道超声或MR检查提示胎盘附着于子宫下段，覆盖自宫颈内口；胎盘附着于原子宫瘢痕处，并经手术证实。胎盘植入诊断标准参考中华医学会妇产科分学会产科组2013年制定的相关标准[5]，超声检查提示胎盘内存在多个不规则无回声区，伴丰富血流信号或膀胱壁连续性中断，子宫肌层变薄，胎盘增厚，MR检查提示胎盘侵犯肌层及宫旁。剖宫产术中可见子宫壁与胎盘之间无间隙。纳入标准： 患者存在明确的剖宫产史；术前超声及MR提示胎盘主体位于子宫前壁，附着在原子宫瘢痕处，并伴胎盘粘连或植入；均为单胎妊娠；妊娠周期>32周；术后证实有胎盘前置。排除标准：排除妊娠<32周者；其他子宫手术史者；产后出血史者；有血液病史者。

1.3 手术方法

1.3.1 髂内动脉栓塞术(IIAE)：采用持续硬膜外麻醉，对双侧腹股沟进行消毒，辅巾后采用Seldinger技术分别穿刺双侧股动脉并置入5 F血管鞘，经血管鞘植入5 F-Cobra与0.035吋引导球囊导入双侧髂内动脉，球囊导管植入双侧髂内动脉子宫动脉开口，手推注少量造影剂(碘海醇 350 mgI/ml)暂时充盈髂内动脉球囊。行剖宫产手术，徒手取出胎儿后立即给予血浆引流管结扎子宫下段临时阻断血供，此时介入科医师立即使用明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉前干，栓塞后将导管退回双侧髂内动脉主干内，行数字减影血管造影(DSA)证实双侧子宫动脉无显影，无造影剂外溢后，关闭三通管，徒手剥离胎盘，松解血浆引流管，使用纱布清理宫腔，待宫腔内无出血后逐层缝合子宫及切口，再次行髂内动脉造影，确认双侧子宫动脉栓塞良好后，退出双侧导管与血管鞘。双下肢严格制动8 h，要求患者卧床24 h。

1.3.2 子宫动脉栓塞术(UAE)：采用持续硬膜外麻醉，双侧腹股沟消毒、辅巾，采用Seldinger技术分别穿刺双侧股动脉并置入5 F血管鞘，使用Philip ALLURA XPER FD20平板血管机低辐射剂量模式，采用间断透视监视的方法，分别沿双侧股动脉预先置入血管鞘送入5F单弯曲导管至双侧子宫动脉起始部，注入少量造影剂，明确导管位置正确后以肝素水封管关闭三通管，行剖宫产手术，徒手取出胎儿后，松解血浆引流管，使用纱布清理宫腔，宫腔内无出血后逐层缝合切口，再次行双侧髂内动脉造影，确认双侧子宫动脉栓塞良好后，退出双侧导管与血管鞘。双下肢严格制动8 h，要求患者卧床24 h。

1.3.3 传统手术：行剖宫产手术，胎儿娩出后，根据胎盘植入严重程度与出血情况，采用宫腔填充纱布法压迫止血，预防产后出血，必要时切除子宫。

1.4 观察指标 (1)术中失血量、输入红细胞量及血浆量：其中术中出血量采用溶容积法与称重法测量，1 ml血液=1.05 g，加上负压吸引瓶内的血液量与阴道清理出的血液量。(2)子宫切除、弥漫性血管内凝血(diffuse intravascular coagulation，DIC)和失血性休克情况：其中DIC诊断依据国际血栓与止血委员会显性DIC诊断标准[6]。(3)新生儿Apgar评分。(4)手术时间、术后住院时间。

2 结 果

2.1 3组术中失血量、输入红细胞量及血浆量比较 3组术中失血量、输入红细胞量及输入血浆量比较差异均有统计学意义(P<0.01)，且C组术中失血量、输入红细胞量及输入血浆量均显著高于A、B 2组，A组上述指标水平显著高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 3组患者术中失血量、输入红细胞量及血浆量比较

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

2.2 3组子宫切除、DIC和失血性休克发生情况比较 A、B 2组患者均无子宫切除病例，亦无DIC和失血性休克发生；C组行子宫切除6例(30.00%)，发生DIC 4例(20.00%)，失血性休克2例(10.00)，C组患者子宫切除数、DIC和失血性休克发生率显著高于A、B 2组(P<0.05)。

2.3 3组手术时间及术后住院时间比较 3组患者手术时间及术后住院时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，A组、B组患者手术时间、术后住院时间均显著短于C组(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者手术时间及术后住院时间比较

注：与A组比较，aP<0.05，与B组比较，bP<0.05

2.4 3组新生儿Apgar评分比较 3组新生儿1 min及5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组新生儿Apgar评分比较分)

3 讨 论

凶险性前置胎盘是胎盘植入的危险因素，临床数据提示，大部分凶险性前置胎盘患者同时合并胎盘植入，凶险性前置胎盘合并胎盘植入者在分娩中可出现难以控制的大出血、继发性休克、DIC等严重并发症，增加产妇围生期病死率[7]。控制剖宫产术中出血量是保障凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇生命安全的主要手段。本研究发现， UAE、IIAE与传统剖宫产术相比，均能有效减少凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者术中出血量，降低子宫切除、DIC及失血性休克发生率。

胎盘植入程度常常难以提前预知，凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者主要以剖宫产结束妊娠，术中需徒手剥离胎盘，并对剥离面进行止血，但若胎盘植入程度深，或出现异常植入，处理不当极易导致术中及术后大出血[8]。以往临床对凶险性前置胎盘合并胎盘植入者直接进行子宫切除，以避免术中术后大出血，导致产妇死亡，但直接切除子宫将使得产妇彻底丧失生育能力，对其带来严重的身心伤害。随着介入治疗在临床上的推广，经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)最开始应用于恶性肿瘤难治性大出血[9-10]，随后逐渐被应用于妇产科手术。

目前，应用于产科出血的血管栓塞术主要为IIAE及UAE，其通过Seldinger技术在一侧股动脉穿刺，分别选择进入双侧髂内动脉或子宫动脉，造影证实后栓塞双侧动脉，进而有效阻断子宫血流实现止血目的，IIAE与UAE分别选择性栓塞出血动脉，从出血动脉末梢水平栓塞至出血动脉整个血管腔，阻断子宫末梢以上血管的血流，栓塞后子宫内动脉血流缓慢，动脉压下降明显，可导致局部血栓形成，此外，动脉栓塞后子宫易出现缺氧状态，加强子宫肌纤维收缩，进一步控制出血[11-12]。本研究A组、B组凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者分别选择IIAE与UAE，其术中均未出现子宫切除、DIC、失血性休克等严重并发症，术中出血量及输血量也明显低于传统手术组，提示2种术式止血效果可靠。

IIAE能有效减少凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者术中及术后出血风险，提高患者分娩安全性，但本研究发现，IIAE患者术后并发症多，易出现疼痛、感染等症状，且髂内动脉分支多，当髂内动脉栓塞未达到子宫动脉小血管水平，侧支循环开放后，可能再次出现出血风险[13-15]。

综上所述，IIAE与UAE均能有效控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中出血量，降低产后大出血、DIC及失血性休克发生率，而较IIAE相比，UAE治疗安全性更高，能有效减少术后并发症。

利益冲突：无