先心病急性肾损伤患儿肾脏替代治疗的Markov模型应用

达静静 杨宇齐 崔梦笔 蒋仪 查艳

【摘  要】目的：从卫生经济学评价角度分析，心脏手术相关性急性肾损伤（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患儿进行肾脏替代治疗的应用，为医院管理者的决策提供帮助。方法：选取2017年1月-2017年12月在贵州省人民医院先天性心脏病并发急性肾损伤患儿42例。收集临床资料及随访结局，建立Markov模型，应用Tree Age Pro2011预测急性肾损伤患儿转归的影响因素。结果：患儿ICU住院5.3±3.9天、总住院22.9±12.0天，平均住院花费7.6±2.8万元。存活患儿23例，死亡患儿19例。Markov模型显示经肾脏替代治疗有助于患儿进入肾功能恢复状态。结论：从中国医疗保障角度出发，建议推荐心脏手术相关性急性肾损伤患儿使用肾脏替代治疗，可降低患儿病死率，提高生存质量。

【关键词】先天性心脏病;急性肾损伤;肾脏替代治疗;Markov模型;

【中图分类号】R473.32      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）12-0044-02

1 引言

据统计，约2%的心脏术后患儿需要进行肾脏替代疗法（Renal replacement therapy， RRT ）治疗，部分AKI患者远期肾功能恢复不良，超过47%AKI患者需长期依赖肾脏替代治疗[1]。但是，采取何种治疗方式更能体现精准医疗在儿童AKI中的实用价值尚缺乏一定的理论依据。利用Markov模型研究心脏手术相关性急性肾损伤（cardiac surgery-associated acute kidney injury， CSA-AKI）患儿进行不同模式肾脏替代治疗的长期成本效益。从卫生经济学评价角度分析儿童AKI治疗的费用数据，为医院管理者的决策提供帮助。

2 对象与方法

2.1研究人群

项目选取2017年1月-2017年12月在贵州省人民医院先天性心脏病并发急性肾损伤患儿42例（小于4岁），所有患者随访至死亡，或进展至慢性肾脏病结束。

2.2 数据收集

收集患儿在随访期内死亡或者进展至慢性肾脏病的数据，包括心脏体外循环手术相关参数、术后第一天液体入量、肌酐、术后乳酸水平及住院花费和转归情况。所有数据来源于本单位临床数据中心。

2.3 建立急性肾损伤患儿生存结局模型

先天性心脏病合并急性肾损伤患儿生存结局模型应包含：急性肾损伤状态、慢性肾脏病状态、肾功能恢复和死亡4个状态。其中，由急性肾损伤状态过渡到慢性肾脏病状态又包含经肾脏替代治疗状态和未治疗状态，计算转归概率。

2.4 数据处理

所有数据均由SPSS20.0处理。应用Tree Age Pro2011预测急性肾损伤患儿转归的影响因素。

3 结果

先天性心脏病术后发生急性肾损伤的患儿共42例，ICU住院5.3±3.9天、总住院22.9±12.0天，平均住院花费7.6±2.8万元。合计存活患儿23例，死亡患儿19例。与存活患儿相比，死亡患儿术后血肌酐[（87.9±41.2）umol/L比（56.5±23.8）umol/L，P=0.012]。

未经肾脏替代治疗的患儿转归情况：肾功能恢复1例，慢性肾脏病3例，直接死亡12例，由慢性肾脏病转归全因死亡2例;经肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗）转归情况：肾功能恢复19例，慢性肾脏病2例，死亡5例。各疾病状态的转归概率见图1 急性肾损伤生存结局。

应用Tree Age Pro2011拟合急性肾损伤患儿Markov模型结果显示：体外循环手术时间长、术后第一天液体入量多、术后血乳酸水平高是患儿由急性肾损伤转归死亡状态的主要影响因素。经肾脏替代治疗有助于患儿进入肾功能恢复状态。

4 讨论

肾脏占全身血流量的20%，属于血供丰富的器官。体外循环手术因对机体及肾脏血流动力学影响较大导致急性肾损伤的发生率逐渐上升。尤其儿童尚处于生长发育阶段，肾脏储备功能有限，肾小球滤过率相对较低，更容易在手术后发生急性肾损伤[2]。本项目前期研究发现，先心病患儿术后急性肾损伤的发生率为10.2%[3]。患儿术后一经发生AKI，死亡率极高，且无有效的治疗方案。从卫生经济学评价角度分析发现，体外循环手术时间长、术后第一天液体入量多、术后血乳酸水平高是患儿由急性肾损伤转归死亡状态的主要影响因素;经肾脏替代治疗有助于患儿进入肾功能恢复状态，该研究结果与其他研究相仿[4]。

因此，从中国医疗保障角度出发，心脏手术相关性急性肾损伤患儿使用肾脏替代治疗可被推荐。特别是从长远时间来看，提高术后AKI患儿的生命质量与降低肾脏替代治疗的费用是符合中国患者治疗要求的潜在选择。

参考文献

[1] Gameiro J，Fonseca JA， Neves， M， et al. Acute kidney injury in major abdominal surgery：incidence， risk factors， pathogenesis and outcomes[J].Ann Intensive Care， 2018， 8（1）， 22. DOI：10.1186/s13613-018-0369-7.

[2] Botwinski CA， Falco GA.Transition to postnatal renal function[J].J Perinat Neon- ate Nurs， 2014， 28 （2）： 150–154. DOI： 10.1097/JPN.0000000000000024.

[3] 楊宇齐，袁立英，陈爽，崔梦笔，刘璐，查艳.先天性心脏病患儿术后急性肾损伤相关危险因素分析[J]中华医学杂志，2019，99（22）：1717-1721.

[4] Hirano D， Ito A， Yamada A， et al. Independent risk factors and 2?year outcomes of acute kidney injury after surgery for congenital heart disease[J]. Am J Nephrol， 2017，46（3）：204?209.DOI：10.1159/000480358.

基金项目：

贵州市科技局计划项目筑科合同[20161001]38号

贵州省科技计划项目黔科合LH字【2016】7158