普外科术后继发脑梗死的多因素Logistic回归分析

于红春 龙达志 曾良玉

摘要：目的  探讨普外科术后并发脑梗死的高危因素，为早期识别及干预提供依据。方法  收集2013年1月～2017年12月我院普外科术后发生脑梗死患者及同期其它手术患者共2835例的临床资料，通过多因素Logistic回归分析确定普外科术后并发脑梗死的独立危险因素。结果  多因素回归分析显示，年龄（OR=2.001，95%CI：1.117～3.472）、手术类型（OR=2.199，95%CI：1.203～4.425）及术中低灌注（OR=2.421，95%CI：1.387～4.974）是普外科术后继发脑梗死的独立因素（P<0.05）。结论  年龄≥65岁、恶性肿瘤手术及术中低灌注是普外科术后脑梗死形成的可能原因，早期识别高危患者及对相关高危因素进行干预，对预防普外科围手术期脑梗死的发生意义重大。

关键词：脑梗死;普通外科;围手术期;危险因素

中图分类号：R743.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.042

文章编号：1006-1959（2019）18-0126-03

Abstract：Objective  To investigate the risk factors of cerebral infarction after general surgery， and to provide evidence for early identification and intervention. Methods  The clinical data of 2835 postoperative cerebral infarction patients and other surgical patients in our hospital from January 2013 to December 2017 were collected. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent risk factors for postoperative cerebral infarction.Results  Multivariate regression analysis showed age （OR=2.001， 95%CI：1.117～3.472）， type of surgery （OR=2.199， 95%CI：1.203～4.425） and intraoperative hypoperfusion （OR=2.421， 95%CI：1.387～4.974） was an independent factor of secondary cerebral infarction after general surgery （P<0.05）. Conclusion  Age≥65 years old， malignant tumor surgery and intraoperative hypoperfusion are the possible causes of cerebral infarction after general surgery. Early identification of high-risk patients and intervention of related high-risk factors can prevent the occurrence of perioperative cerebral infarction in general surgery.

Key words：Cerebral infarction;General surgery;Perioperative period;Risk factors

腦梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，是神经内科常见病、多发病，占全部脑卒中病例的60%～80%，具有高致残率及高复发率的特点，严重危害患者身心健康和影响生活质量，给家庭带来巨大的经济负担，因此对脑梗死的研究和防治已经成为当今全球主要的公共卫生问题[1，2]。继发于外科手术术后的脑梗死，严重影响手术效果，又因其治疗手段的制约往往预后更差。因此，如何及时发现高危因素及识别高危人群并进行早期干预，从而降低甚至避免术后脑梗死的发生，是目前所有外科医生面临的共同难题之一。本研究采用回顾性分析的方法引进Logistic回归分析模型对我院普外科术后并发脑梗死的患者及同期其它手术患者的相关临床资料进行回顾性分析，探讨影响普外科术后发生脑梗死的可能危险因素，为普外科术后发生脑梗死的风险评估及预防提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料  收集长沙医学院附属株洲市人民医院普外科2013年1月～2017年12月术后发生脑梗死患者及同期其它手术患者的临床资料。脑梗死诊断符合2010年《中国急性缺血性卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准，有神经系统定位体征如偏瘫、失语、意识模糊等，且符合以下标准[3]：①发病时间均出现在围手术期的术后;②经头颅CT或MRI确诊为新发脑梗死;③排除既往有脑卒中并遗留神经功能缺损者;④排除其他手术（如头部、心血管等）引起的脑梗死及普外手术联合其他部位的手术后的脑梗死。共收集手术病例2835例，其中男性1292例，女性1543例，≥65岁者1025例，伴有糖尿病者322例，高血压病史853例，合并血脂异常者979例，恶性肿瘤者438例，术中出现低灌注的416例。上述手术病例中术后并发脑梗死者共9例，其中男性4例，女性5例，≥65岁者7例，伴有糖尿病者3例，高血压病者5例，合并血脂异常者4例，恶性肿瘤者6例，术中出现低灌注的7例。

1.2方法  通过查阅相关文献，针对研究内容设计统一调查表，调查内容包括年龄（分<65岁及≥65岁）、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、既往脑梗死病史、手术类型（分恶性肿瘤手术及非恶性肿瘤手术）及术中低灌注（血压下降超过术前基础血压的20%并持续20 min[4]）等指标。

1.3统计学方法  运用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，危险因素分析采用多因素Logistic回归分析模型，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1治疗及预后  在普外科确诊的9例脑梗死患者均于确诊当日即转往神经内科或ICU进一步治疗，在积极治疗普外科疾病的同时酌情给予脱水、营养神经及脑保护、抗血小板聚集、调控血压、防治各种并发症、对症支持及康复锻炼等综合治疗，其中治愈5例，好转3例，无明显改善1例，无死亡病例。

2.2影响普外科术后继发脑梗死的多因素Logistic回归分析结果  以是否继发脑梗死为因变量，将年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、手术类型及术中低灌注等因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、手术类型及术中低灌注是术后脑梗死发生的独立危险因素，见表1、表2。

3讨论

脑梗死是非胸心、非神经外科手术围手术期少见而严重的并发症，很大程度上影响外科手术疗效及预后，严重者危及患者生命。据李秀婷等[5]报道，在骨科该病围手术期发生率约为0.02%～0.7%。本研究结果显示，在普外科所有接受手术治疗的患者中，术后继发脑梗死的比例占0.32%（9/2835），与张克云等[6]的研究结果一致。

有学者[7]通过进一步统计分析超过50000例普通外科手术患者的临床资料，发现高龄与术后脑梗死发生密切相关。本研究中9例发生术后脑梗死的患者中有7例为≥65岁老年人，进一步Logistic多因素回归分析提示年龄≥65岁为术后继发脑梗死的危险因素之一（OR=1.997，P<0.05）。分析可能的机制为：①老年患者血管壁顺应性下降，血管内膜相对粗糙不平甚至出现不同程度粥样斑块，容易形成血栓;②老年患者机体耐受力差，对血压、血流动力学等的调节代偿能力差，处于边缘状态的脑血管功能容易受到手术创伤影响;③老年患者大多伴有多种内科基础疾病，而部分疾病本身就是脑卒中的诱因。

既往文献在进行普外科围手术期并发脑梗死相关危险因素的病例对照研究时大多未将手术类型纳入考察指标，本研究将其作为研究对象而引入Logistic多因素回归分析模型，结果显示恶性肿瘤手术亦为普外科术后继发脑梗死的独立危险因素（OR=2.127，P<0.05）。因为恶性肿瘤患者本身即存在不同程度的高凝状态，其手术创伤大、手术时间长，术中及术后存在不同程度的失血及脱水，甚至部分患者术中或术后有止血药物使用史，加之术后卧床时间相对较长，上述因素相互作用促进静脉血栓和脂肪栓子等形成，从而诱发脑梗死。

脑梗死的实质是各种原因所致脑组织灌注不足及腦细胞缺血缺氧。脑作为人体最为重要的器官，其功能的维持需要足够的脑血流量及脑供氧量，而脑组织几乎没有储备功能，完全依赖血液循环不断提供氧及能量。因此，维持正常脑功能的前提条件是脑血流量的相对恒定。本研究结果进一步证实术中低灌注是术后继发脑梗死的高危因素（OR=2.421，P<0.01）。因为低灌注可引起循环血容量不足及血压下降，出现血流缓慢，当血压降至较低水平就会出现脑灌注不足，从而导致灌注区血栓以及气体和脂肪等微血栓形成[8，9]。因此，术中血压控制不能过低，对于不伴高血压的患者，术中血压下降不宜超过术前基础血压的20%;而对于没有接受过正规降压治疗的高血压患者，不能以正常血压值来衡量，术中血压下降不宜超过平时血压的30%，否则就可引起脑血流量的明显减少[5，10]。

此外，据Selim M[11]报道，性别与术后脑梗死发生有相关性;陈修芬等[3]报道既往病史（糖尿病、高血压及高脂血症）同样是围手术期脑梗死发生的危险因素，但本研究未能得出相同结论，因为普外科术后继发脑梗死是一个复杂的病理生理过程，尚需更多样本、纳入更为全面的筛选指标加以验证及进一步确定。

综上所述，年龄≥65岁、恶性肿瘤手术及术中低灌注是影响普外科术后并发脑梗死形成的三大独立危险因素，在术前对患者进行高危因素的评估，及时识别高危人群并进行提前干预，将最大程度降低脑梗死的发生。

参考文献：

[[1]段春梅，邹飒枫.脑梗死危险因素研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：93-95.

[2]韦珊珊，刘敬臣.围术期脑梗死相关危险因素的病例对照研究[J].广西医科大学学报，2016，33（6）：1044-1046.

[3]陈修芬，鞠春成，刘玉艳，等.普外科手术后期并发脑梗死患者的相关危险因素病例对照研究[J].现代生物医学进展，2014，32（14）：6321-6324.

[4]邓小明，姚尚龙，于布为，等.现代麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014：1002.

[5]李秀婷，陈娟，赵书娥，等.骨科围手术期并发脑梗死患者危险因素识别与预防策略[J].河北医科大学学报，2016，37（7）：831-834.

[6]张克云，田华，饶文胜，等.髋关节置换术后脑梗死的危险因素分析[J].中国医学杂志，2010，90（15）：1044-1047.

[7]陈运红，田成林.外科手术后缺血性脑卒中的发生规律及危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（7）： 731-733.

[8]Kim D，Lee SH，Joon Kim B，et al.Secondary prevention by stroke subtype：a nationwide follow-up study in 46108 patients after acuteischaemic stroke[J].Eur Heart J，2013，34（35）：2760-2767.

[9]刘丝濛，岳云.非心血管非神经外科手术围术期脑卒中[J].临床麻醉学杂志，2016，32（3）：298-302.

[10]郭晓斌，刘苹，梁俊生，等.老年骨科围手术期患者脑卒中风险控制研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（10）：991-992.

[11]Selim M.Perioperative Stroke[J].N Engl J Med，2007，356（7）：706-713.

收稿日期：2019-6-10;修回日期：2019-6-24

编辑/杨倩