参附注射液治疗心肾阳虚型慢性心衰临床观察

徐 琛 吴志勇 陆寒梅

（景德镇市中医医院心血管内科，江西 景德镇 333000）

心衰已成为当前最重要的心血管病之一［1］，心衰是由于心室收缩功能下降射血功能受损，出现肺循环和（或）体循环淤血，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官、血液灌注不足。临床上治疗效果较差，患者的临床症状不能得到明显的缓解，病情严重者可出现昏迷甚至休克。对于慢性心衰患者，笔者在临床中应用参附注射液联合基础治疗，并且取得良好临床疗效，现将过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017 年6 月——2018 年6 月就诊于景德镇市中医医院心内科确诊为慢性心力衰竭（心肾阳虚型）患者，共60 例患者入组，2 周后失访2 例，依从性差退出2 例。最终56 例完成试验并做最终统计分析。按随机数字法随机分为2 组，各28 例。治疗组男14 例，女14 例；年龄52～73 岁，平均年龄61.07 岁；心功能分级Ⅱ级6 例，Ⅲ级16 例，Ⅳ级6 例。对照组男14 例，女14 例；年龄56～72 岁，平均年龄59.96 岁；心功能分级Ⅱ级5 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级6 例。2 组患者在性别、年龄、心功能分级上的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医慢性心力衰竭诊断及分级标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［1］制定；中医诊断标准参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［2］制定；中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。主症：心悸；气短；水肿。次症：形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸冷，唇甲青紫，小便不利。舌象：舌淡紫、苔白滑。脉象：脉弱。结合舌象、脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准 符合慢性心衰西医诊断标准（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者），符合中医证候（心肾阳虚证）诊断标准；年龄50～75 岁并自愿签署知情同意书患者；停用治疗心衰病药品5 个半衰期以上（中药2 周以上）。

1.4 排除标准 合并重度高血压（收缩压≥180 mm Hg 或舒张压≥l10 mm Hg）、重度心肺功能不全、重度心律失常者或静息心率少于60 次/分者；心衰病患者，经心脏移植术后功能完全恢复者；合并肝肾功能不全、造血系统功能障碍等严重原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；法律规定的残疾患者（盲、聋、哑、智力障碍、精神障碍等）；怀疑或确有酒精、药物滥用病史；过敏体质（对2 种以上食物或药物过敏者）及哮喘患者。

1.5 治疗方法 基础治疗：低盐低脂（糖尿病）饮食，忌烟酒。药物：（1）盐酸贝那普利片（洛汀新，北京洛华制药有限公司，国药准字H20030514，10 mg/片），用法：10 mg，口服，每日1 次；②酒石酸美托洛尔片（倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，25 mg/片），用法：25 mg，口服，每日2 次；③氢氯噻嗪片（天津力生制药有限公司，国药准字H12020166，25 mg/片），用法：25 mg，口服，每日2 次；④螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070，20 mg/片），用法：20 mg，口服，每日2 次，2 周为1 个疗程。

治疗组：基础治疗+5% 葡萄糖注射液250 mL+参附注射液60 mL（雅安三九药业有限公司，10 mL/支×5 支/盒），用法：每日1 次，静脉点滴，2 周为1 个疗程。对照组：予以基础治疗+5% 葡萄糖注射液250 mL，每日1 次，静脉点滴，2 周为1 个疗程。合并症处理原则：有高血压者，使用降压药控制血压；有糖尿病者，使用降糖药或肌注胰岛素控制血糖。

1.6 观察指标 严密观察所有病例生命体征，记录患者血压、心率、呼吸，血氧饱和度及尿量，于治疗前、后测定血压、心率、呼吸频率、Nt-proBNP，超声心动图（左室射血分数（LVEF））及判定中医证候改善情况。

1.7 疗效评定标准 疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：0%≤疗效指数＜30%；加重：疗效指数＜0%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法 所有数据应用SPSS 22.0 软件处理，统计检验采用双侧检验，计量资料用均数±标准差表示，若满足正态分布、方差齐，组间比较用成组t 检验，组内比较用配对t 检验；若方差不齐则采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用х2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组慢性心衰患者中医证候总积分比较2 组治疗前证候积分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；2 组治疗后积分较治疗前差异有显著统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗前后差值较对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2 组慢性心衰患者证候积分比较（±s，分）

表1 2 组慢性心衰患者证候积分比较（±s，分）

注：与对照组比较，采用成组t 检验，△P=0.184＞0.05，х2=1.346，★P=0.000＜0.05，t=6.091；与治疗前比较，采用秩和检验，☆P=0.000＜0.01，Z=-0.645，▲P=0.000＜0.01，Z=-6.398

2.2 2 组慢性心衰患者中医证候总疗效评价 治疗组疗效优于对照组，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组慢性心衰患者中医证候疗效比较 [例(%)]

2.1.3 2 组慢性心衰患者心衰症状总疗效评价 治疗组疗效优于对照组，2 组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组慢性心衰患者心衰症状疗效比较 [例(%)]

2.1.4 2 组慢性心衰患者超声心动图总疗效评价 治疗组疗效优于对照组，2 组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组慢性心衰患者超声心动图疗效比较 [例(%)]

2.1.5 2 组慢性心衰患者Nt-proBNP 疗效评价 治疗前2 组Nt-proBNP 水平差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后2 组Nt-proBNP 水平差异均有显著统计学意义，且治疗组优于对照组（P＜0.01）；2 组治疗后NtproBNP 较治疗前差异有显著统计学意义（P＜0.01），治疗组Nt-proBNP 较治疗前差异有显著统计学意义（P＜0.01），对照组Nt-proBNP 治疗前后差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 2 组慢性心衰患者Nt-proBNP 疗效比较（±s，pg/mL）

表5 2 组慢性心衰患者Nt-proBNP 疗效比较（±s，pg/mL）

注：与对照组比较，经成组t 检验，△P=0.28＞0.05，х2=1.086，经秩和检验，■P=0.000＜0.05，Z=-5.277；与治疗前比较，经秩和检验，▲P=0.000＜0.05，Z=-6.424，经成组t 检验，★P=0.000＜0.05，t=14.078

3 讨论

依据中医理论基础，通过多年临床经验认识到：心主血脉，血液在脉管中运行，主要靠心气的推动，心阳虚衰，推动无力，血脉瘀滞脉中，无以温养心神，心神失养，故发为心悸。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致虚的恶性循环。孙思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退”。心阳虚衰，无以温肾阳，肾阳同样具有推动，兴奋和气化功能，可以助心阳推动血脉运行，肾阳虚衰，推动无力，也可导致血脉瘀滞脉中，无以温阳心神，心神不宁，故发为心悸，气短，呼吸苦难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等临床表现。病机归于肾阳不足，肾主纳气，肾阳不足，肾气不充，摄纳无权，肺吸入之清气不能下纳于肾，故呼吸表浅，呼多吸少，动则气短等病理表现。正如《医贯·喘》 所言：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也。”肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，凌心犯肺，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。如《素问·逆调论》 云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也……肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”《素问·藏气法时论》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风，”认为心衰水肿，血瘀，咳喘，不得卧，为系肾虚水泛所致。

参附注射液在《济生方》 中记载为人参15 g，附子（炮，去皮、脐）30 g 组成，现临床所用由红参、附片及辅料聚山梨酯80 组成。含有多种活性物质的人参皂苷，乌头类生物碱，具有益气活血，回阳救逆固脱的功能。组方原理：方中人参［4］甘温大补元气；附子［5］大辛大热，温壮元阳。二药相配，共奏回阳固脱之功。《删补名医方论》：“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”参附注射液的现代药理研究表明参附注射液具有增强心肌收缩力，稳定血压，减轻心肌缺血再灌注损伤，舒张呼吸道平滑肌，改善循环，扩张冠脉，调节心律等药理作用。现代医学研究［6-7］，联合参附注射液与常规药物联合治疗心衰可进一步提升疗效。

综上所述，参附注射液能明显改善慢性心衰（心肾阳虚型）患者的临床症状，值得大力推广。